泸县人民政府办公室

关于印发泸县慢性病防治中长期规划（2018—2025年）的通知

泸县府办发〔2018〕215号

各镇人民政府，玉蟾街道办事处，县级有关部门：

《泸县慢性病防治中长期规划（2018—2025年）》已经县政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

                            泸县人民政府办公室

2018年10月17日

泸县慢性病防治中长期规划

（2018—2025年）

为贯彻落实《泸州市慢性病防治中长期规划（2018—2025年）》和《“健康泸州2030”规划纲要》，全面推进慢性病综合防控工作，遏制我县慢性病发展上升趋势，保护和促进人民群众身体健康，推进健康泸县建设，结合我县实际，制定本规划。

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。

一、总体要求

（一）指导思想。

深入贯彻党的十九大和省委十一届三次全会精神，高举中国特色社会主义伟大旗帜，践行全心全意为人民服务的宗旨，为人民群众提供全方位全周期健康服务，努力满足人民群众日益增长的美好生活需要，按照全省卫生与健康大会要求，把人民健康放在优先发展战略地位，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，强化政府主导、加强部门协作、促进社会参与，以提高人民健康水平为中心，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康泸县建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

1．统筹协调，健康优先。始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将全民健康融入各项公共政策，做到健康发展优先规划，健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。

2．政府主导，社会参与。建立健全政府主导的慢性病综合防控协调机制，统筹社会各方资源，综合推进慢性病综合防治。调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，强化个人在自我防治和管理中的责任，营造有利于慢性病防治的社会环境。

3．预防为主，防治结合。以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，进一步强化各级各类医疗卫生机构的分工协作，中西医并重，推动慢性病预防、诊断、治疗、康复一体化服务。

4．兼顾城乡，示范引领。根据慢性病及其危险因素流行程度和防控需求，统筹兼顾，制定实施适合不同区域的针对性的防治目标和策略，提高慢性病防治的可及性、公平性和有效性。

（三）规划目标。

提高居民健康意识，养成健康生活行为方式，降低人群慢性病危险因素水平，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进居民全生命周期健康，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2020年，降低因慢性病造成的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低10%，人均期望寿命在2017年的水平上稳中求进。到2025年，慢性病危险因素水平得到有效控制，实现全人群生命全周期的健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低20%，人均期望寿命稳中有增，有效控制慢性病疾病负担增长。

泸县慢性病防治中长期规划（2018—2025年）主要指标

二、策略与措施

（一）加强健康教育与健康促进，提升全民健康素质。

1．加强健康知识传播。充分利用互联网时代的信息化建设平台，通过“线上”和“线下”两条主要途径进行健康教育，“线上”主要借助新闻媒体、APP、微信公众号等大力宣传普及《中国公民健康素养66条》《全民健康生活方式核心信息》和《慢性病防治核心信息》，使全民了解基本的健康知识和理念，掌握必要的基本技能，提高知晓率和健康行为形成率；“线下”主要结合各种健康宣传日开展各类宣传活动，在全人群中广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。针对老年人、职业人群、学生等不同群体，制订有针对性的素材，采取适应特定人群的方式开展健康教育。坚持在机关和企事业单位中开展巡讲，以点带面提高职业人群慢性病防治知识知晓率。积极推进学校“小手牵大手”活动，通过学生将健康知识传播给家长和社会。在全民预防保健服务中对慢性病防治知识进行普及。

2．打造健康生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，加强职业病防治，整洁城乡市容，加快农村无害化卫生厕所建设，做好病媒生物综合防治，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。结合泸县健康城市建设，推进健康社区、健康村镇、健康单位、健康学校和健康家庭等健康细胞工程创建。进一步建设建好健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高全民健身中心开放程度和利用率，推动泸县体育馆的建设和使用，有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。 
    3．推广健康生活方式。深入开展全民健康生活方式行动，实施“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。倡导“每个人是健康管理的第一责任人”的理念，引导全民形成正确健康观和健康生活行为方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强学校营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。落实《全民健身实施计划》，普及科学健身知识和健身方法，推动全民健身生活化。在机关、企（事）业单位推行“工间操”，鼓励和支持工作场所开辟体育健身活动场地，组织开展职工运动会、职工体育俱乐部等多种形式的体育活动，促进在职人群参与体育锻炼。

4．强化危险因素控制。全面推进控烟履约，推进无烟环境建设，强化公共场所监督执法，逐步实现学校、医院、商场、车站等室内公共场所禁烟；结合健康城市建设，大力推行创建无烟社区、无烟学校、无烟单位、无烟家庭。倡导成年人理性饮酒，减少酗酒，严格执行公务接待禁酒相关规定。加强烟酒生产与销售监管，严格落实不向未成年人出售烟酒的有关法律规定。实施国民营养计划，广泛宣传适合不同人群的膳食指南，推进健康食堂和健康餐厅建设。推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。建设健康步道、健康主题公园等运动健身场所，进一步推动全民健身中心和各类学校体育设施设备对外开放，有效提高全民体育锻炼频次和质量，降低超重和肥胖的增长速度。

（二）实施健康管理，降低高危人群发病风险。

1．促进慢性病早期发现。依托全面预防保健的实施，不断完善全人群健康体检制度，加强慢性病高风险人群筛查，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。全面实施35岁门诊测血压制度，尽早发现高血压患者并纳入慢性病患者健康管理；各镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将口腔健康监测纳入常规体检项目，肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群的常规体检内容。做好建档立卡贫困人口体检工作。进一步强化农村妇女“两癌”筛查项目和职业人群定期体检工作，增加癌症早诊早治率。

2．开展个性化健康干预。各镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心进一步深入开展慢性病高风险人群患病风险评估和个性化的干预指导，并提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。机关、企（事）业单位、学校和医院推行健康管理员负责制，各单位设置1—2名健康管理员，经统一培训合格后负责全单位职工的健康管理，负责筛查慢性病高风险人群，并实施健康教育和健康生活行为方式干预等手段，探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。对幼儿园、中小学的儿童体检结果进行分析，总结出主要的健康问题（如近视、超重肥胖、龋齿等），实施健康干预。重点加强口腔卫生健康教育和行为养成干预，实施儿童口腔检查，局部用氟、窝沟封闭等措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。

3．提供优质诊疗服务。构建体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗服务体系。建立以全科医生为主体（含专科医生、乡村医生），服务团队（含公卫医生、注册护士）为依托，借助家庭医生签约服务平台，落实分级诊疗制度和双向转诊制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间窗，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。实现同级医疗机构检查、检验结果互认。

（三）促进医防协同，深化全民预防保健。

1．构建防治结合体系。推动医防结合，积极打造分工协作、优势互补的疾病预防控制机构、县级医疗机构和专科医院、基层医疗卫生机构合作责任共同体，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合开展，提供面向全人群、覆盖全生命周期，系统、连续、整合的健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，实施综合防控干预策略措施，并在技术上指导基层医疗卫生机构对慢性病高风险人群和慢性病患者开展健康管理和生活行为方式干预，实施防控效果评价；医疗机构承担慢性病监测工作，包括死因登记报告、肿瘤登记报告、心脑血管登记报告。其中，县级医疗机构强化对危重急症病人提供诊疗服务以及为基层医疗卫生机构提供技术支持；各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心依托全民预防保健，强化人群的健康教育和健康促进，及时筛查高风险人群，并为高风险人群提供干预和随访管理等基本医疗卫生服务，对县级医疗机构转回的病人实施康复训练和健康管理。

2．落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。 县级医疗机构对接纳的慢性病人应及时向县疾控中心推送患者信息，由县疾控中心转发至各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心，便于基层对慢性病患者进行管理。

3．深化队伍能力建设。充分发挥各县级专业卫生机构、各疾病防治专家组在全县政策咨询、标准制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用，进一步完善县级慢性病防治技术指导平台，加强慢性病临床指导中心的建设，负责指导各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心规范开展慢性病的诊断、治疗、干预，并对控制效果进行评价。明确各县级医疗卫生机构和各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心承担的公共卫生服务任务和各医疗岗位的公共卫生职责，建立健全公共卫生工作规范，配齐配强公共卫生人才队伍，充分发挥医疗机构在慢性病管理、健康教育健康促进、医防合作科研等方面的作用。坚持增量提质、均衡发展策略，加快以全科医生为重点的基层人才队伍建设。在机关、企（事）业单位和社区设立“健康管理员”，在各镇（街道）村（居）民委会设立“预防保健员”，全方位开展预防保健服务，加强公共卫生服务能力建设。

4．发挥中医药特色作用。建立完善覆盖县、镇（街道）“治未病”服务体系，县中医院设立“治未病”中心，并建成县级中医“治未病”基地，承担辖区内“治未病”工作指导、培训等任务。针对中医药具有优势的慢性病病种，提供中医体质辨识、亚健康调理、季节养生和预防保健等特色服务，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。

（四）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

1．完善医保和救助政策。继续完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，推进医保支付方式改革。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作的重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展特殊人群的医疗扶助。参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在县域内门诊、住院发生的政策范围内医疗费用，实现报销比例100%。

2．完善药品供应保障。推进药品、医疗器械流通企业向供应链上下游延伸开展服务，形成现代流通新体系。利用监管信息网络对药品生产、流通、使用进行实时监控，实现药械日常监管数字化、信息化。规范药品流通秩序，协助推进药品流通体制改革，减少药品流通环节，促进药品流通集中度提高。严格执行“两票制”。执行以基本药物制度为基础的药品供应保障体系，执行药品、高值医用耗材、医用设备、体外诊断试剂的集中采购制度，不断完善升级基本药物目录，强化县级医疗机构与基层医疗机构用药衔接。鼓励有限使用基本药物、低价药和国产药。发挥社会药店在基层药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。挖掘和发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。 

（五）加快健康信息化建设，推动智慧医疗便民应用。

1．建立健全监测评估体系。逐步整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通。完善死因监测系统、健全死因监测报告制度，加强卫生计生、公安、民政等部门之间死亡或遗体火化信息的交换，提高报告质量，规范开展全人群死因登记，开展基于全人群的死因漏报调查，评估全县死因监测数据完整性，为全县加强人口管理、制定社会经济发展规划、建设健康城市、评价居民健康水平、优化卫生资源配置提供重要依据。完善肿瘤登记报告制度，按照国家、省、市相关要求开展肿瘤登记工作。实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。继续推进农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估工作，提升监测质量和报送率。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。与健康城市建设工作紧密结合，定期开展基于全人群的慢性病及危险因素监测，建立慢性病危险因素数据库，掌握并定期分析我县慢性病危险因素流行现状和变化趋势，科学制定和评价慢性病预防控制策略和措施。结合慢性病综合防控示范县的要求，进一步建立健全心脑血管意外病例报告工作机制，为分析评估疾病预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

2．创新医疗服务模式。充分利用覆盖省、市、县、镇、村五级的“泸州市远程医疗平台”，探索建立“大型医疗机构+基层医疗机构+城乡居民”的多级联动的慢性病管理服务体系，建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，打造“主动发现、科学评估、积极调整、促进健康”的主动健康服务体系。加快县级卫生信息平台建设，推进二级以上医疗卫生机构与基层医疗卫生机构的数据资源共享和业务协同，建立健全电子病历、职工体检信息与居民电子健康档案信息自动交换机制，将慢性病患者和高危人群纳入健康管理，真正做到覆盖全人群、全生命周期的健康管理服务。

3．互联网+慢性病管理。依托健康城市健康村镇建设，建立健全电子处方认证和医护人员区域执业注册制度，促进互联网信息新技术在慢性病管理领域的创新应用，建立全县慢性病管理信息平台，推进远端监测医疗设备、可穿戴智能设备、移动医疗信息系统等应用，打造便捷、精准、个性化慢性病管理和健康服务模式，构建人口全覆盖、生命全过程、工作全天候、中西医并重的便民医疗健康服务体系，推动防治结合、医养结合，强化预防、治疗、康复的精细服务和慢性病信息管理。推动跨部门、跨地区的互联网共享和业务协同，构建线上线下相结合的一站式医疗健康服务与医疗保障体系。

（六）统筹社会资源，创新驱动健康服务发展。

1．推动健康产业发展。制定完善促进社会办医加快发展的政策措施，社会力量举办医疗机构不受数量、类别、地点限制。鼓励、引导、支持社会办医疗、体检、养老和养生保健机构、商业保险机构、互联网企业、社会组织等通过择优竞争的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治的服务，鼓励公立医院与社会力量共同举办新的非营利性医疗机构，满足群众多层次医疗服务需求，促进覆盖生命全周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。

2．促进医养融合发展。探索以家庭为平台的居家服务、以社会为平台的社区服务和以专门机构为平台的机构服务模式，构建服务内容丰富，服务提供形式灵活、服务机构之间职责明确、服务对象分明、服务功能紧密衔接的医养结合体系。支持医疗卫生机构提供养老服务，促进利用率较低的医疗卫生计生资源转型为康复医院、老年医院、护理院和临终关怀医院等多形式的家庭健康服务。有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科。鼓励养老机构增设医疗机构，支持有条件的养老机构内设医疗机构，为老年人提供优质便捷的诊疗康复护理服务。建立健全医养结合机制，促进养老机构和医疗机构双向合作。积极推进面向养老机构的远程医疗服务试点。

三、保障措施

各镇（街道）和县卫生计生行政部门要落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，要将慢性病防治作为一项重要民生工程列入议事日程，确定工作目标和考核指标，建立问责制度。制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立完善慢性病防治协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，出台并完善慢性病防治相关支持性政策及措施。

各相关部门要将慢性病防治作为健康城市建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实规划重点工作任务，形成整体合力，保证规划重点任务的完成。发展改革部门要将慢性病防治纳入国民经济和社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照慢性病防治需求，列入年度预算，落实相关经费。人力资源社会保障部门要进一步完善住院、门诊保障政策和支付机制，发挥医保对慢性病防治的保障支撑作用。教育、科知、经济和信息化、民政、住房城乡建设、环境保护、农林、商务、文体新广、安全监管、食品药品监管等部门要认真履行职责，协调一致推进慢性病防治工作。

加快以全科医生为重点的基层人才队伍建设。优化定向医学教育，落实基层医疗卫生机构用人自主权，实现空岗有序补员。加快实施县域内人才县、镇（街道）、村（社区）一体化管理工作。加大养老护理、营养师、康复治疗师、健康管理师、心理咨询师、社会体育指导员等健康人才的职业技能培训，为健康服务业发展提供人才保障。建立健全基层中医药人才培养与使用机制，加强基层中医药人才培养，增加中医类别全科医生数量，培养适应保健、养生、康复领域需求的人才。加强有针对性的继续医学教育，制定相关技术规范与诊疗路径，完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。积极建立符合行业特点的薪酬制度，逐步提高慢性病防治人员待遇。对慢性病防治工作中做出突出贡献的集体和个人定期进行表彰。

县卫生计生行政部门要会同相关部门制订规划实施分工方案，各负其责，掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落到实处。对工作突出、成效显著的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。各镇（街道）要强化规划实施监督和评价，成立专门的评价工作小组，组织开展规划实施进度和效果评价，及时发现实施中的问题，并研究解决对策。县政府将规划重点任务落实情况作为政府督查督办重要事项，考核结果作为综合考核评价领导班子和有关领导干部的重要依据。2025年，将由县卫计局牵头，组织规划实施终期效果评估。