2024年5月22日06时40分许，泸县太伏镇大鹿溪白云场段防洪治理工程左岸K1+920-K1+958处，在拆除仰斜式挡墙支撑钢管和木模板时，发生一起倾覆事故，致黄某良死亡、王某明受伤，直接经济损失131.9万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长率县应急管理局、县水务局等相关单位第一时间赶赴现场指导救援工作。太伏镇人民政府立即启动事故应急处置预案，成立以党委书记、镇长为组长的事故处置领导小组，积极开展应急救援、善后处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，县政府成立以县应急管理局局长为组长，县水务局、县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、太伏镇人民政府组成的泸县太伏镇大鹿溪白云场段防洪治理工程“5·22”一般倾覆事故调查组（以下简称事故调查组）。邀请县人民检察院派员参加，县纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组。市应急管理局派员赶赴现场指导事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查询问、调阅资料、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员和有关问题的处理建议以及事故整改防范措施建议。

经调查认定，泸县太伏镇大鹿溪白云场段防洪治理工程“5·22”一般倾覆事故是一起因未按施工组织设计要求施工、违规拆除仰斜式挡墙支撑钢管和模板、有关部门（单位）安全监督和管理不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况。

1.建设单位

泸县水旱灾害防御中心，泸县水务局下属事业单位，统一社会信用代码：12510421309361234J；住所：泸县玉蟾街道玉蟾大道333号；法定代表人：陈某兰；登记管理机关：泸县事业单位登记管理局；有效期：2021年04月06日至2026年04月06日；业务范围：承担水旱灾害监测预警及应急处置技术支撑服务等防汛抗旱减灾工作，为全县河湖管理和保护工作及河长制工作提供服务和保障。

2.施工单位

四川某园林建筑工程有限公司，统一社会信用代码：915105X1X1X5X6X1XN；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：泸县玄滩镇XX街X号；法定代表人：屈某；注册资本：3,186万(元)；成立日期：2014年8月21日；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、土石方工程专业承包、钢结构工程专业承包、河湖整治工程专业承包、模板手脚架专业承包等。

《建筑业企业资质证书》编号：D351411173；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；公路工程施工总承包叁级；水利水电施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级等。

《安全生产许可证》编号：（川）ZJ安许可字﹝2023﹞016205；有效期：2024年1月2日至2027年1月2日；许可范围：建筑施工。

3.监理单位

都江堰某水利水电建设监理有限公司，统一社会信用代码：915101X15X8X5X6X0T；类型：其他有限责任公司；注册地址：四川省成都市都江堰市XX街道XX社区XX路X号；法定代表人：王某鹏；注册资本：1,777万(元)；成立日期：2017年7月15日；经营范围：水利工程建设监理。

《资质等级证书》编号：水建监资字第22022101A596号；有效期至：2025年6月30日；专业等级：水利工程施工监理甲级，业务范围：各等级水利工程的施工监理。

4.劳务单位

四川某佳建筑工程有限公司，统一社会信用代码：915105X1MAX2XBN7XD；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册地址：泸县福集镇XX街X号；法定代表人：杜某兰；注册资本：4,238万(元)；成立日期：2016年11月4日；经营范围：建筑工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、地基基础工程专业承包、土石方工程专业承包、河湖治理工程专业承包、施工劳务等。

（二）工程概况。

1.工程基本情况

四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程（以下简称泸县大鹿溪防洪工程）位于泸县太伏镇白云场，建设规模：工程治理河段长度4.4km，其中新建堤防3.271km（左岸新建堤防1.604km，右岸新建堤防1.667km），配套建筑物48处（座）。工程河段治理范围为小竹林（X=3201640.9640、Y=567672.4190）至下桥（X=3203612.5960、Y=569344.9785），计划工期：240日，中标价为15601679.16元。

2020年12月10日，泸县水旱灾害防御中心委托淮安市水利勘测设计研究院有限公司[]承担泸县“十四五”中小河流治理工程勘察设计，共计6条中小河流，其中包括泸县大鹿溪防洪工程。

2024年2月12日，泸县水旱灾害防御中心委托四川中正恒泰工程管理咨询有限公司办理泸县大鹿溪防洪工程标段施工招标代理事宜。

2月29日，代理机构经过公开招投标，确定四川某园林建筑工程有限公司为该工程项目施工中选人。3月12日，泸县水旱灾害防御中心下达中标通知书，中标价：15601679.16元。

3月18日，泸县水旱灾害防御中心与都江堰某水利水电建设监理有限公司签订监理合同。

3月19日，四川某园林建筑工程有限公司完成泸县大鹿溪防洪工程《施工组织设计》。

3月20日，泸县水旱灾害防御中心在泸县水务局备案登记泸县大鹿溪防洪工程相关资料，同日与四川某园林建筑工程有限公司签订施工合同。

3月21日，都江堰某水利水电建设监理有限公司下发开工通知，泸县大鹿溪防洪工程正式开工建设。

3月22日，四川某佳建筑工程有限公司与四川某园林建筑工程有限公司签订《劳务分包合同》，分包内容为：基础土石方开挖、钢筋制作安装、模板制作与安装、混凝土浇筑、桩基等。

2.工程审批情况

2021年12月22日，泸州市水务局召开《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程初步设计报告（送审稿）》审查会，提出初步审查意见。

2022年1月24日，泸州市水务局印发《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程初步设计报告审查意见的通知》。

2022年1月25日，泸县水务局印发《关于四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程初步设计报告的批复》。

2022年12月21日，泸县发展和改革局印发《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程可行性研究报告的批复》。

2024年2月6日，泸县人民政府批复泸县水务局《关于组建四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程项目法人的请示》，明确法人单位为泸县水旱灾害防御中心，对四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程项目建设管理工作负总责。

3.工程施工及事故防洪堤施工情况

2024年3月21日，四川某园林建筑工程有限公司开始对泸县大鹿溪防洪工程施工，主要进行堤基清理、基础土石方开挖、石渣料填筑、混凝土浇筑及堤身防护工程等。截止5月22日，泸县大鹿溪防洪工程共浇筑防洪堤约180米。

事故段防洪堤仰斜式挡墙采用齿墙和挡墙分开浇筑方式。5月18日，四川某园林建筑工程有限公司开始对事故段仰斜式挡墙进行齿墙基础模板安装及混凝土的浇筑；5月20日，进行挡墙双面模板安装；5月21日上午，进行挡墙混凝土浇筑；5月22日，进行挡墙模板拆除。

（三）事故发生单位安全管理情况。

1.泸县水旱灾害防御中心。泸县大鹿溪防洪工程项目法人，法

人代表为陈某兰[]，技术负责人为杨某天[]，财务负责人为王某，下设办公室、工程科、质监科、财务科、安检科，对泸县大鹿溪防洪工程项目建设管理工作负总责。成立泸县大鹿溪防洪工程安全生产组织机构（组长陈某兰，副组长杨某天），实行“一岗双责”，监督检查现场安全管理工作。

编制有《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程规章制度》《项目法人质量管理体系》《水利工程质量管理制度》《危险源辨识与风险评估报告》《安全、质量生产岗位职责清单》《安全生产措施方案》《安全事故应急救援预案》等；印发《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程技术标准执行检查制度的通知》《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程安全生产总体目标和年度目标的通知》《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程安全生产管理制度的通知》。

2024年3月，组织召开泸县大鹿溪防洪工程开工动员会议，明确各单位安全生产工作职责。2024年3月以来，检查泸县大鹿溪防洪工程6次，发现并督促整改隐患6条。

2.四川某园林建筑工程有限公司。成立泸县大鹿溪防洪工程项目经理组织机构，配备有项目经理郭某[]、技术负责人曾某[]、施工员代某彬、安全员张某、资料员巫某微等人员，郭某负责该工程项目全面管理工作，曾某负责技术管理工作。该工程项目下设技术管理科、办公室、设备材料科、质安科，现场劳务人员16人。泸县大鹿溪防洪工程施工期间，现场实际负责人为郭某、曾某、安全员熊某贵[]、资料员许某[]，其余人员未到场。

公司制定有《安全生产责任制落实考核制度和考核标准》《项目管理人员安全生产职责清单》《生产安全事故应急条例》《安全教育培训考核制度》《安全隐患排查和治理制度》《企业内部隐患报告奖励制度》等；编制有《土石方施工方案》《混凝土工程施工方案》《堤身填筑专项施工方案》《危险源辨识与风险评价报告》等；建立有《劳动防护用品发放台账》《安全隐患台账》等。

3.都江堰某水利水电建设监理有限公司。成立四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程监理服务监理部，汤某波[]为总监理工程师，郭某强为专业监理工程师，孙某为专业监理工程师、郑某为造价工程师，何某、聂某为监理员、王某松[]为现场负责人。泸县大鹿溪防洪工程施工期间，现场监理工作由汤某波和王某松负责，其余人员未到场。

（四）事故发生经过。

根据有关人员询问笔录、死者身体状况、技术分析，结合现场勘验情况，还原事故发生经过如下。

2024年 5月22日06时10分，泸县大鹿溪防洪工程项目部工人开始拆除K1+920-K1+958处挡墙支撑钢管和模板。5名工人在左岸拆除作业，黄某良、王某明、赵某民负责拆除支撑钢管和木质模板，康某智负责收集钢管和模板，刘某彬指挥拆除。

6时40分许，黄某良（距仰斜式挡墙上游端头12m）和王某明（距仰斜式挡墙下游端头3m）在仰斜式挡墙背水面空隙下部拆除钢管，赵某民站在上游端头拆除钢管，康某智收集钢管往堤岸上走时，挡墙突然整体向后倾覆，将正在拆除作业的黄某良、王某明掩埋。站在岸上的刘某彬听见王某明呼救，立即电话报告现场负责人黄某，随后拨打110、120和119急救报警电话。

（五）事故现场情况。

事故现场位于四川省泸县太伏镇王湾村大鹿溪白云场段防洪治理工程左岸K1+920-K1+958处，河道由西南往东北流向，混凝土挡墙（长38m，断面端头底部长1.05m、顶部长0.5m、斜长分别为2.75m和2.45m）整体向背水面倾覆倒置在河岸土石方上。挡墙与齿墙整体脱离，脱离面光滑，部分接触面有泥土。挡墙迎水面木质模板上设有加固钢管（横向4排、纵向间隔0.283m铺设）。

现场有2台挖掘机、4把铁锹、4把勾铲、2把锄头、1双胶鞋和2个救援坑洞。

详见图1、图2、图3、图4、图5。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

1.黄某良，男，汉族，身份证：5105X21974X2X6X2XX，户籍地：合江县XX乡XX村X社X号。2024年5月8日，四川某佳建筑工程有限公司与黄某良（木工）签订劳动合同。

2.王某明，男，汉族，身份证：5105X119X40XX0X07X，户籍地：太伏镇XX村X组X号。2024年5月8日，四川某佳建筑工程有限公司与王某明（木工）签订劳动合同。经诊断：颅脑损伤轻型、皮肤裂伤等。

此次事故造成1人死亡，1人受伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721—1986）统计，事故造成直接经济损失131.9万元。

（七）相关监管部门监管情况。

1.泸县水务局。泸县水务局编制有《泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程施工安全监督计划》《泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程质量监督计划》。2024年3月以来，检查泸县大鹿溪防洪工程9次，发现并督促整改隐患9条。

2.太伏镇人民政府。2024年以来，检查泸县大鹿溪防洪工程7次，未发现问题隐患。

（八）天气情况。

根据泸县气象局提供的气象证明：5月22日04时至22日08时期间，太伏镇为晴好天气，平均气温20.9℃，无降雨、雷电等强对流天气。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2024年5月22日6时45分，四川某佳建筑工程有限公司负责人莫佳接现场作业人员电话报告，随即安排现场管理人员黄某赶往现场救援；7时05分，向泸县水旱灾害防御中心报告事故；7时10分，向泸县太伏镇人民政府报告事故。

7时03分，泸县公安局太伏派出所接110指挥中心指令；7时30分，值班民警到达现场组织施救和维护现场秩序。

7时06分，县水务局接泸县水旱灾害防御中心报告事故，主要领导和分管领导率相关人员赶赴现场处置；7时40分，县水务局接县总值班室电话核实事故情况；8时10分，向市防汛值班室电话报告；8时13分，向县总值班室电话报告；8时33分，向县总值班室书面报告；9时47分，向市防汛值班室和县总值班室书面续报。

7时06分，太伏镇人民政府接县总值班室电话，主要领导率相关人员赶赴现场处置；事故发生后，及时书面向县总值班室初报、续报、终报事故情况。

7时12分，县消防救援大队接群众报警，指派云锦消防五中队立即赶赴现场开展救援。

7时50分，县应急管理局接市应急管理局电话核实事故情况，主要领导立即率相关人员赶赴事故现场开展事故救援等工作；8时27分，向市应急管理局值班室书面报告；10时40分，向市应急管理局值班室续报事故情况。

8时10分，县总值班室书面向市委、市政府总值班室报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县政府立即启动事故应急处置预案，县委书记，县委副书记、县长立即作出指示批示，要求在确保救援人员安全前提下全力施救，严防次生事故，并指派县委常委、常务副县长，县政府副县长、县公安局局长率县应急局、县水务局、太伏镇人民政府等相关部门人员赶赴现场，按照职责开展现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。

事故发生后，四川某园林建筑工程有限公司第一时间组织人员使用挖掘机、铁锹、勾铲、锄头等开展自救。期间，泸县公安局太伏派出所民警到达，组织施救和维护现场秩序。7时40分许，王某明被救出，送往医院救治。

7时12分，县消防救援大队接群众报警，指派云锦消防五中队立即赶赴现场开展救援；7时42分，到达事故现场开展救援工作；9时14分，黄某良被救出。

7时58分，120急救中心指派就近的泸县中医医院医务人员到达现场开展急救。

（三）医疗救治和善后处置情况。

1.医疗救治情况

7时08分，120急救中心接到群众电话，泸县中医医院急诊医务人员赶赴现场；7时40分许，现场工友将王某明救出，并自驾车送往就近的泸县中医医院救治；7时58分，医务人员到达事故现场待命；9时14分，黄某良被工友们救出，急诊医务人员赓即开展现场抢救；9时20分，经抢救无效宣布死亡，随后，死者遗体被送往泸州市杨桥殡仪馆存放。

2.善后处理情况

太伏镇人民政府成立“一对一”善后工作组，组织相关部门、施工单位，积极开展伤者医疗救治，死者家属接待、情绪安抚、赔付协商等善后工作。截止5月27日，死者黄某良已安葬，善后处理终结，家属情绪稳定，当地社会秩序井然。6月8日，伤者王某明康复出院。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，县委县政府、太伏镇人民政府和有关部门（单位）响应及时、行动迅速、救援有序、处置得当，未发生次生事故，当地社会秩序稳定。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

经现场勘查、调查取证、司法鉴定、技术分析等综合分析，事故直接原因为：事故防洪堤仰斜式挡墙未按施工组织设计要求进行整体浇筑，采用齿墙和挡墙分开浇筑形成水平施工缝；黄某良、王某明、赵某民3人采取从下至上、从两端向中间进行拆除挡墙支撑钢管和模板，未按规定实施同步回填或采取其他防止挡墙倾覆的安全措施；挡墙在自身不满足力学平衡条件的情况下支撑承载力不足，导致挡墙失稳向背面倾覆倒塌。

（二）直接原因分析。

泸州市泸安注册安全工程师事务所有限公司根据现场勘查、查阅资料等对事故发生原因进行分析。

1.从仰斜式挡墙的挡墙稳定性进行分析，根据施工设计图绘制了仰斜式挡墙简图，见下图。

根据力学平衡条件，一个结构平衡需同时满足下列三个条件：∑X=0；∑Y=0；∑M=0。

分析结论：仰斜式挡墙的挡墙自身不满足力学平衡条件，在无外在支撑或支撑承载力不足时，挡墙产生向挡墙背面的倾覆倒塌。

2.从地质基础进行分析

根据淮安市水利勘测设计研究院有限公司《四川省泸县大鹿溪太伏镇白云场段防洪治理工程施工图设计》（2022.12）资料和现场踏勘情况及相关照片进行分析，结论：事故地点地基承载力发挥良好，不存在地基变形引发挡墙倾覆的可能。

3.从施工过程进行分析

施工图设计文件（图号：HA-LX-TF-HDM-09）仰斜式挡墙横断面图显示，挡墙与齿墙为整体浇筑，未设置水平施工缝。事故现场仰斜式挡墙的挡墙与齿墙采用分次施工，在齿墙顶面与挡墙底部形成水平施工缝。根据事故现场勘验，事故仰斜式挡墙的挡墙部分整体向墙背面倾覆，挡墙与齿墙整体脱离，脱离面光滑，部分接触面还粘有泥土。施工作业人员在模板及钢管拆除过程中，采取从下至上、从两端向中间整体拆除方式，违反《水利水电工程施工作业人员安全操作规程》的规定。

分析结论：仰斜式挡墙施工过程中未按施工图设计文件要求采用挡墙与齿墙整体浇筑方式，将挡墙与齿墙分次浇筑，形成水平施工缝；施工作业人员对模板及钢管采取从下至上、从两端向中间整体拆除方式进行拆除，拆除过程中挡墙因失稳倾覆倒塌。

综合以上分析结论可以得出：黄某良、王某明、赵某民3人在对挡墙支撑钢管和模板的拆除过程中，采取从下至上、从两端向中间整体拆除方式进行拆除，且未按规定实施同步回填或采取其他防止挡墙倾覆的安全措施是事故发生的主要直接原因；仰斜式挡墙未按设计要求进行整体浇筑，在仰斜式挡墙的挡墙与齿墙进行分开浇注时，未对形成的施工缝采取处理措施，挡墙在钢管支撑拆除后，失稳倾覆是事故发生的次要直接原因。

（三）尸体鉴定情况。

根据四川菲斯特司法鉴定所出具的司法鉴定意见：死者黄某良符合本次事故致呼吸运动受限窒息死亡。

（四）其他可能因素排除。

1.根据泸县气象局提供的气象证明，事发当日无雷雨天气，排除天气情况引发事故。

2.通过泸县公安局太伏派出所接处警、现场勘查、排查走访、询问当事人等情况，排除刑事案件。

（五）间接原因分析。

1.作业现场管理混乱。四川某园林建筑工程有限公司，在监理人员和安全管理人员未到场的情况下组织施工作业，未发现并消除作业人员违规操作的事故隐患。

2.事故相关单位安全管理缺失。泸县水旱灾害防御中心，安全生产工作统一协调、管理不到位；安全风险管控和事故隐患排查治理流于形式。都江堰某水利水电建设监理有限公司，未有效制止和纠正四川某园林建筑工程有限公司未按照施工组织设计和安全规范要求施工的行为；安全监督检查不到位，未及时发现并消除作业人员违规拆除仰斜式挡墙支撑钢管和模板的事故隐患；部分项目备案监理人员未按相关要求到岗履职；监督检查资料存在冒名签字问题。四川某园林建筑工程有限公司，未按照施工组织设计和安全规范要求施工；施工风险辨识不到位、管控措施不力；对劳务分包单位安全管理不到位；安全管理人员履职不到位；安全教育培训弄虚作假；未向作业人员进行有效的安全技术交底。四川某佳建筑工程有限公司，未有效落实劳务分包单位安全生产工作职责。

3.属地政府和有关部门安全监管不到位。安全发展理念树立不牢，统筹发展和安全有差距，落实党政领导干部安全生产责任制不到位，对相关事故单位安全管理松散、主体责任不落实等问题没有及时有效纠正。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

1.四川某园林建筑工程有限公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体责任，作业现场管理混乱、安全管理严重缺失。

（1）作业现场管理混乱。在监理人员和安全管理人员未到场的情况下组织施工作业，未发现并制止作业人员采用从下至上、从两端向中间整体拆除钢管及模板且未按规定实施同步回填或采取其他安全措施的违规操作行为。

（2）安全管理严重缺失。未按照施工组织设计和安全规范要求施工，防洪堤仰斜式挡墙在施工过程中未按施工图设计要求整体浇筑，而采用挡墙与齿墙分次浇筑，形成水平施工缝，

且未对形成的施工缝采取处理措施；施工风险辨识不到位、管控措施不力；未对防洪堤仰斜式挡墙采用挡墙与齿墙分次浇筑及拆除作业中存在的安全风险进行辨识，未采取相应的管控措施；对劳务分包单位的统一协调、管理不到位，未及时检查并消除四川某佳建筑工程有限公司在施工过程中作业人员存在违规操作的事故隐患；安全管理人员履职不到位，泸县大鹿溪防洪工程施工期间，现场实际负责人为郭某、曾某、安全员熊某贵和资料员许某，其余备案人员未到场履职；安全教育培训弄虚作假，未有效组织作业人员岗前安全生产教育培训，采用作业人员照抄试卷答案，直接在培训教育记录上签字确认的方式建立安全教育培训档案，在相关管理人员未到场履职的情况下，由现场人员在三级教育资料上冒名签字；未向作业人员进行有效的安全技术交底。

2.泸县水旱灾害防御中心，未严格落实建设单位安全生产管理责任。对泸县大鹿溪防洪工程相关单位监督检查不到位，未有效开展安全生产统一协调、管理工作；安全风险管控不到位，未督促四川某园林建筑工程有限公司对事故防洪堤仰斜式挡墙采用齿墙和挡墙分开浇筑过程中存在的风险进行辨识；事故隐患排查治理不到位，未制止四川某园林建筑工程有限公司未按照施工组织设计要求施工、违规拆除挡墙支撑钢管和模板且未按规定实施同步回填或采取其他安全措施的行为。

3.都江堰某水利水电建设监理有限公司，未依法履行监理单位安全生产职责。未有效制止和纠正四川某园林建筑工程有限公司未按照施工组织设计和安全规范要求施工的行为；安全监督检查不到位，未及时发现并消除作业人员违规拆除仰斜式挡墙支撑钢管和模板的事故隐患；泸县大鹿溪防洪工程施工期间，现场监理工作由汤某波和王某松负责，项目其余备案监理人员未按相关要求到岗履职；监督检查资料作假，在专业监理工程师郭某强未参与监管的情况下，旁站记录、监理日志、监理例会会议记录等资料由王某松冒名签字。

4.四川某佳建筑工程有限公司，未有效落实劳务分包单位安全生产工作职责。事故防洪堤仰斜式挡墙采用齿墙和挡墙分开浇筑，未按施工组织设计要求进行整体浇筑施工；未发现并制止作业人员采用从下至上、从两端向中间整体拆除支撑钢管及模板的违规行为；未对该项目作业人员进行岗前安全生产教育培训和考核，导致从业人员安全意识淡薄和应急处置能力不足。

（二）有关监管部门

1.泸县水务局，履行行业安全监管职责不到位。未有效统筹发展和安全、管理和服务的关系，贯彻落实上级安排部署有差距。未有效督促建设工程相关单位履行安全生产管理责任，对相关单位监督检查不到位，未及时发现泸县大鹿溪防洪工程未按照施工组织设计要求施工、相关单位人员履职不到位、作业现场管理混乱、安全管理严重缺失等问题。

2.太伏镇人民政府，履行属地安全监管职责不到位。未有效督促建设工程相关单位履行安全生产管理责任，对相关单位监督检查不到位，未及时发现泸县大鹿溪防洪工程未按照施工组织设计要求施工、相关单位人员履职不到位、作业现场管理混乱、安全管理严重缺失等问题。

五、对有关事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员。

黄某良，拆除作业人员。安全意识淡薄，在监理人员和安全管理人员未到场的情况下，站在仰斜式挡墙背水面空隙下部违规拆除支撑钢管和模板，对事故发生负有主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员。

郭某，泸县大鹿溪防洪工程项目经理，未依法履行该工程项目主要负责人安全管理职责。未有效实施公司在该工程项目上的安全教育和培训工作，默许作业人员照抄试卷答案，未经培训直接在培训教育记录上签字确认，在其未到场履职的情况下，由现场人员在三级教育资料上冒名签字；未落实该工程项目安全风险分级管控预防机制，未对防洪堤仰斜式挡墙采用挡墙与齿墙分次浇筑及拆除作业中存在的安全风险进行辨识，未采取相应的管控措施；未发现并制止作业人员采用从下至上、从两端向中间整体拆除支撑钢管及模板的违规操作行为；未及时消除事故防洪堤仰斜式挡墙采用齿墙和挡墙分次浇筑，未按施工组织设计要求进行整体浇筑的事故隐患。对事故发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

（三）对有关监管单位和监管人员的处理建议。

责成泸县水务局、太伏镇人民政府向泸县人民政府作出深刻书面检查。

责成泸县水务局、太伏镇人民政府对相关人员进行内部处理。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

1.曾某，泸县大鹿溪防洪工程项目技术负责人，未依法履行技术管理人员职责。未及时发现并纠正事故防洪堤仰斜式挡墙采用齿墙和挡墙分开浇筑，未按施工组织设计要求进行整体浇筑的行为；未组织编制该工程项目专项施工技术方案，专项施工技术方案由资料员许某代为编制并签字；未向作业人员进行有效的安全技术交底。对事故发生负有管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

2.熊某贵，泸县大鹿溪防洪工程项目专职安全管理人员，未依法履行该工程项目安全管理职责。未组织该工程项目安全生产教育和培训，采用作业人员照抄试卷答案，在培训教育记录上直接签字确认的方式建立安全教育培训档案；未组织开展对防洪堤仰斜式挡墙采用挡墙与齿墙分次浇筑及拆除作业中存在的安全风险进行辨识，未采取相应的管控措施；未发现并消除防洪堤仰斜式挡墙在施工过程中未按施工图设计要求整体浇筑，而采用挡墙与齿墙分次浇筑，形成水平施工缝，且未对形成的施工缝采取处理措施的事故隐患；未及时制止和纠正作业人员采用从下至上、从两端向中间整体拆除支撑钢管及模板，未按规定实施同步回填或采取其他安全措施的违规操作行为。对事故发生负有管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

3.汤某波，中共党员，泸县大鹿溪防洪工程项目总监理工程师，未依法履行监理安全生产管理职责。未及时消除四川某园林建筑工程有限公司未按照施工组织设计和安全规范要求施工的事故隐患；未及时发现并纠正作业人员违规拆除仰斜式挡墙支撑钢管和模板的行为；督促管理人员履职不力，泸县大鹿溪防洪工程施工期间，现场监理工作由汤某波和王某松负责，项目其余备案监理人员未按相关要求到岗履职。对事故发生负有管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

4.王某松，泸县大鹿溪防洪工程项目监理现场负责人，未依法履行监理安全生产管理职责。未有效制止和纠正四川某园林建筑工程有限公司未按照施工组织设计和安全规范要求施工的行为；未及时发现并纠正作业人员违规拆除仰斜式挡墙支撑钢管和模板的行为；监督检查资料作假，在专业监理工程师郭某强未参与监管的情况下，旁站记录、监理日志、监理例会会议记录等资料由王某松冒名签字。对事故发生负有管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

5.四川某园林建筑工程有限公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体责任，对事故发生负有主要管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

6.都江堰某水利水电建设监理有限公司，未依法履行监理单位安全生产职责。对事故发生负有重要管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

（五）其他处理的建议。

1.许某，中共党员，泸县大鹿溪防洪工程项目资料员，负责项目资料收集管理工作。安全教育培训资料不实，采用作业人员照抄试卷答案，直接在培训教育记录上签字确认的方式建立安全教育培训档案。对事故发生负有责任，建议由四川某园林建筑工程有限公司进行内部处理。

2.泸县水旱灾害防御中心，未严格落实建设单位安全生产管理责任。对事故发生负有管理责任，建议移交泸县水务局进行处理。

3.四川某佳建筑工程有限公司，未有效落实劳务分包单位安全生产工作职责。对事故发生负有管理责任，建议移交泸县水务局进行处理。

六、事故防范及整改措施建议

（一）坚决守牢安全生产底线红线

各镇（街道）、有关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，进一步提高做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维、红线意识，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要深刻吸取事故惨痛教训，进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，采取有力有效防控措施，牢牢守住安全底线。

（二）建立完善企业安全生产管理体系

建设项目尤其是重点建设项目的参建各方，应建立职责明晰、协调一致的安全生产管理体系。建设单位，应建立健全工程管理制度，牵头实施项目全过程监管，履行建设单位的质量安全首要责任。监理单位，要严格专项施工方案审查和实施情况监理，要加强对驻地监理的管理考核，逐级落实监理责任。施工单位，要完善建设工程安全管理体系，做到九要：一要落实企业负责人带班检查制度，每月至少开展一次危险性较大的分部分项工程检查；二要加强施工前辨识，研判重大风险，编制专项施工方案；三要严格方案编制审批，专项施工方案必须经企业技术负责人和项目总监理工程师审批后组织施工，超过一定规模的必须组织专家论证；四要严格按照审定专项施工方案组织施工，对于因压缩工期需要加快施工进度的，应重新编制、报审专项施工方案，不得擅自修改、变更施工方案；五要主动报告风险，危大工程施工前5个工作日内，施工单位必须向属地主管部门书面报告专项施工方案和应急预案等；六要严把方案交底关，项目管理技术人员必须向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认；七要强化现场监督管控，施工单位项目负责人是安全管控第一责任人，工程施工期间要在施工现场履职；八要落实安全生产有奖举报和企业内部安全风险隐患报告奖励制度，畅通举报渠道，强化奖励政策宣传，提高企业内部员工参与安全生产积极性；九要举一反三认真开展事故警示教育，以案说法，提高员工安全意识，有效预防事故发生。

（三）全面压紧压实安全生产监管责任

各镇（街道）、有关部门要组织开展建设工程领域安全风险隐患排查整治和专项执法检查，重点排查施工组织设计方案落实情况，督促施工单位严格按照审定专项施工方案组织施工；要督促施工单位对作业人员开展专门的安全生产教育培训和应急演练，提高作业人员安全意识和应急处置能力；要督促施工单位开展隐患排查治理和风险辨识管控，采取有效防范措施及时消除事故隐患；要严厉打击违法分包、转包、挂靠等行为，通过“双随机、一公开”“四不两直”等手段，加大执法检查力度，特别是要认真贯彻《刑法修正案（十一）》和《中华人民共和国安全生产法》，对明知存在重大事故隐患仍冒险组织施工的，依法从重从快打击；要以案为鉴，深刻吸取事故教训，全面开展警示教育，坚决杜绝重特大事故、有效遏制较大事故、切实减少一般事故，确保全县安全生产形势持续稳定向好。

泸县太伏镇大鹿溪白云场段防洪治理工程“5·22”

一般倾覆事故调查组

2024年7月10日