泸县玉蟾街道四川某建设工程有限公司“4·30”一般坍塌事故调查报告

2024年4月30日08时30分许，四川某建设工程有限公司承建的泸县某实验学校艺术楼装修项目，在对104美术室卫生间墙体拆除过程中，作业人员周某武被倒塌的墙体砸伤，经泸县人民医院抢救无效于10时07分死亡，直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，泸县人民政府成立以县应急管理局局长为组长，县教育体育局、县住房城乡建设局、县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、玉蟾街道办事处组成的泸县玉蟾街道四川某建设工程有限公司“4·30”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。邀请县人民检察院派员参加，县纪委监委机关同步开展事故调查相关追责问责工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、调查询问、调阅资料、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡、直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及整改防范措施建议。

调查认定，泸县玉蟾街道四川某建设工程有限公司“4·30”一般坍塌事故是一起因作业人员违规拆除墙体、相关单位管理不到位造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.建设单位

泸县某实验学校，统一社会信用代码12510X21MB195XX0XR，法定代表人：刘某刚^[]，住所：四川省泸县玉蟾街道XX大道，经费来源：非财政补助，开办资金：5000万元，业务范围：高中学历教育。

泸县某实验学校是泸州某投资集团有限公司全资投资建设的非营利性民办普通高中学校，属县教育体育局直接管理。泸州某投资集团有限公司委托四川省泸县某中学对该校实施全面管理，委派刘某刚担任学校理事长。学校实行理事会领导下的校长负责制，设副校长3人，校长助理2人，内设12个中层机构。副书记、副校长张某洋^[]主持学校全面工作，分管后勤服务中心^[]。

2.施工单位

四川某建设工程有限公司，成立于2019年4月29日，统一社会信用代码：9151010XMX6BXRXXXX，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：5000万元人民币，注册地址：成都市青羊区XX路X号X层X号，法定代表人：庞某^[]，经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程等。

《建筑企业资格证书》编号：D251283966，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2027年5月25日；编号：D351009219，资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级等，有效至2024年9月6日。

《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许证字[2019]011458，许可范围：建筑施工，有效期至2025年11月8日。

（二）项目概况及施工情况

泸县某实验学校艺术楼装修项目（以下简称：装修项目），编号：FZZXQYGC(2024)051，位于四川省泸州市泸县玉蟾街道XX村XX号，资金来源：单位自筹，面积：3268.34m²，建筑楼栋及层数：3层，建筑高度：17.8m，最高限价：3754726.73元，施工内容：对原有艺术教学楼除卫生间、楼梯间及设备房外所有区域进行整体装饰装修。

2023年12月4日，泸县某实验学校经过竞争性谈判，确定四川某建筑勘测设计有限公司^[]为装修项目设计单位。2023年12月完成施工图设计。

2024年3月29日，泸县某实验学校与泸州某国际项目咨询有限公司签订《委托代理合同》，委托其代理采购装修项目相关事宜。

2024年4月10日，代理机构经过竞争性谈判，确定四川某建设工程有限公司成为该装修项目施工中选人。中选报价：3737716.84元。四川某建设工程有限公司拟任陈某睿为项目经理、杨某霞为项目技术负责人、庄某祥为施工员、许某天为安全员、魏某兵为质量员。

2024年4月22日至2024年4月30日，在该装修项目未取得施工许可、未委托监理单位、未签订施工合同和竞争性谈判中配备的管理人员未到场的情况下，四川某建设工程有限公司组织该装修项目施工，庞某口头委托毛某银^[]为该装修项目现场负责人，毛某银安排李某柯^[]为现场技术管理人员。

在确定该装修项目中选人后，张某洋口头委托后勤服务中心主任李某勇负责项目日常管理。李某勇（3月2日生病住院）安排后勤办公室人员刘某婷^[]负责后勤协调工作（包括装修项目）。在装修项目施工期间，泸县某实验学校未与施工方签订施工合同、未取得该装修项目施工许可证、未委托监理单位实施工程监理。

（三）事故发生经过

2024年4月12日，毛某银电话联系泸县某实验学校李某勇，要求查看装修场地。李某勇因生病住院，安排后勤人员程某彬带领施工人员查看现场，并告知毛某银后期工作联系刘某婷。

2024年4月21日，毛某银电话联系刘某洪，告知四川某建设工程有限公司在泸县某实验学校艺术楼的装修工程需要工人，刘某洪电话联系周某武，让其组织人员进场施工。

4月22日，安保部李某科^[]接门卫文某树电话后，未向泸县某实验学校相关负责人汇报，同意工人搬运建筑材料进场。23日-25日，施工单位陆续搬运建筑材料进场。

4月26日，工人开始拆除艺术楼隔断墙体。

4月29日7时许，周某武、肖某良、蔡某贵、刘某成、杨某兴等工人进入泸县某实验学校艺术楼，肖某良和杨某兴使用电锤和铁锤从下往上、由南向北拆除艺术楼104室美术室卫生间西面墙体（长2.1米、厚0.2米、高4.55米），蔡某贵和刘某成负责清运墙体建渣。13时许，周某武和杨某兴继续使用原方式拆除卫生间西面墙体和北面墙体（长2.9米、厚0.2米、高4.55米），肖某良、蔡某贵、刘某成继续清运墙体建渣。17时许，工人下班，西面墙体顶部剩余0.6米，北面墙体底部拆除约1米。

4月30日7时许，周某武等5名工人继续拆除104室卫生间西面和北面剩余墙体，其余人员负责清运建渣。8时10分，西面剩余墙体拆除完成。

8时30分，周某武站在卫生间北面1.7米高的脚手架上，用铁锤自下而上敲击北面剩余墙体，在敲击过程中发现墙体即将垮塌，遂从脚手架上跳向地面。下跳瞬间，周某武被垮塌的墙体打击压住身体，经医院抢救无效于10时07分死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于泸县玉蟾街道泸县某实验学校艺术楼104美术室（层高4.55m，长10.9m，宽7m）东南角卫生间处，墙面3m以下贴有瓷砖（规格为0.3m×0.6m），倒塌的墙体成块状散落在地，现场有2把铁锨、3个双轮手推车、2顶安全帽、双层和单层脚手架各1副，单层脚手架严重变形，脚手板倒置于地面，地上有3处不规则血迹。详见图1、图2。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

周某武，男，身份证号码：5103X11968X1X0X8XX，家住：四川省自贡XX区XX路X号X栋X单元X楼X号。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）统计，赔付丧葬补助金、工亡补助金、抚恤金共计130万元。

（六）天气情况

根据泸县气象局提供的气象证明：4月30日06时至30日09时期间，玉蟾街道阴天为主，平均气温16.4℃，无降雨、雷电等强对流天气。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月30日8时40分，泸县某实验学校安保中心接安保巡查人员事故报告，同时安保中心主任段某成向学校领导报告；9点05分，副校长陈某君到达现场；9点14分，学校副书记张某洋向理事长刘某刚报告；9点40分，向县教育体育局报告事故情况。

8时58分，泸县公安局玉蟾派出所接现场工人事故报警；9时03分，值班民警到达现场处置。

9时许，县住房城乡建设局接县总值班室电话核实事故情况，总工程师邹鸿燕率相关人员赶往事故现场处置；9时55分，向市住房城乡建设局电话报告；11时28分，向市住房城乡建设局书面报告事故情况。

9时05分，县教育体育局接县总值班室电话核实事故情况；10时30分，向县总值班室电话报告；10时52分，向市教育体育局电话报告；11时31分，向县总值班室书面报告事故情况；12时许，向市教育体育局书面报告事故情况。5月2日，向县总值班室书面终报事故情况。

9时10分，县应急管理局接县总值班室电话，相关领导立即率队赶赴事故现场；10时48分，接市应急管理局电话，同时报告事故情况；11时30分，向市应急管理局书面报告事故情况。

10时50分，县总值班室书面向市委、市政府总值班室书面报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，县教育体育局、县住房城乡建设局、县应急管理局、县公安局玉蟾派出所等相关部门人员赶赴现场，按照职责开展现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

1.医疗救治情况

4月30日8时44分，120接现场工人电话；8时58分，泸县人民医院急诊医务人员到达现场对周某武实施救治；9时06分，120救护车将周某武接至医院抢救；10时07分，周某武因伤情过重，抢救无效死亡。

2.善后情况

县教育体育局牵头，泸县某实验学校、县住房城乡建设局和事故相关企业参加，积极做好死者家属接待、情绪安抚、赔付协商等善后工作。

5月5日，死者善后事宜处理完毕，家属情绪稳定，当地社会秩序井然。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，泸县人民政府立即启动生产安全事故应急处置预案，县委县政府和有关部门、单位响应及时、行动迅速、救援有序、处置得当，当地社会秩序稳定。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，事故信息报送时限符合规定。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

经现场勘查、调查取证、司法鉴定、技术分析等综合调查认定，事故直接原因为：作业人员周某武未佩戴安全帽站在1.7m高的脚手架上，采用自下而上拆除方式，用铁锤敲击北面剩余墙体，墙体在缺少支撑的情况下，垮塌并打压周某武。

（二）直接原因分析

泸州市泸安注册安全工程师事务所有限公司根据现场勘查、查阅资料等对事故发生原因进行分析：死者周某武未佩戴安全帽站在脚手架上拆除残卫隔墙北侧墙体时，未按照施工安全技术规范进行拆除作业，违反《建筑拆除工程安全技术规范》的规定^[]，采用自下而上的方式进行拆除，即先截断残卫北侧隔墙与教室东侧墙体连接，再拆除残卫北侧隔墙下部墙体，在拆除完1.6m左右的下部墙体时，上部墙体在缺少支撑的情况下，受重力作用下坠倒塌，倒塌墙体砸中脚手架，致使脚手架倾倒，同时死者周某武从脚手架跳下时摔倒至地面，头部、背部被倒塌墙体碎块砸中致事故发生。

（三）尸体鉴定情况

根据四川菲斯特司法鉴定所出具的司法鉴定意见：周某武符合机械性暴力所致颅脑、胸部多发性损伤死亡。

（四）其他可能因素排除

通过泸县公安局玉蟾派出所接处警、现场勘查、排查走访、询问当事人等情况，排除刑事案件。

（五）间接原因分析

1.作业现场管理混乱。四川某建设工程有限公司，在该装修项目未取得施工许可、未委托监理单位实施工程监理、未签订施工合同和竞争性谈判中配备的管理人员未到场的情况下组织施工作业，未有效制止和纠正作业人员违规操作。

2.事故相关单位安全管理缺失。四川某建设工程有限公司，未健全该装修项目全员安全生产责任制，未制定该装修项目安全生产规章制度和操作规程，未对该装修项目施工作业人员开展岗前培训，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对作业人员的违章行为进行有效管控，未编制施工组织设计和拆除作业专项施工方案，未安排专职安全管理人员进行现场监督，未进行安全技术交底，未签订安全生产管理协议，未编制生产安全事故应急预案。泸县某实验学校，未取得该装修项目建筑工程施工许可证，未委托监理单位对该装修项目实施工程监理，未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未严格落实学校外来人员管理制度^[]。

3.有关部门（单位）安全监管不到位。安全发展理念树立不牢，统筹发展和安全有差距，落实党政领导干部安全生产责任制不到位，对相关事故单位的管理松散、主体责任不落实等问题没有得到有效纠正。监管措施办法针对性不强，打非治违还存在盲区死角。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.四川某建设工程有限公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体责任，作业现场管理混乱、安全管理严重缺失。

（1）作业现场管理混乱。在该装修项目未取得施工许可、未委托监理单位、未签订施工合同和竞争性谈判中配备的管理人员未到场的情况下组织施工作业，现场技术管理人员未有效制止和纠正作业人员周某武违规拆除墙体。

（2）安全管理严重缺失。未健全该装修项目全员安全生产责任制；未制定该装修项目安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施本单位安全生产教育和培训制度，未按规定开展该装修项目作业人员岗前安全生产教育和培训并考核合格；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对墙体拆除作业进行风险辨识并采取相应的管控措施；未及时发现并消除作业人员周某武违规拆除墙体的问题；未督促作业人员周某武佩戴符合国家标准或者行业标准的安全帽；未编制施工组织设计和拆除作业专项施工方案，未向作业人员进行安全技术交底；未安排专职安全管理人员进行现场监督；未与建设单位签订安全生产管理协议；未编制该装修项目生产安全事故应急预案并组织作业人员培训并演练。

2.泸县某实验学校，未取得该装修项目建筑工程施工许可证；未委托监理单位对该装修项目实施工程监理；未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理；未严格落实学校外来人员管理制度，该装修项目的作业人员进入学校未进行登记。

（二）有关监管部门

1.县教育体育局，履行行业安全监管职责不到位。未有效统筹发展和安全、管理和服务的关系，贯彻落实上级安排部署有差距。未有效开展泸县某实验学校安全检查工作，在学校未主动报备该装修项目的情况下，未及时发现泸县某实验学校的装修项目存在未取得施工许可证、未委托监理单位实施工程监理、未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议、未严格落实学校外来人员管理制度的问题。

2.县住房城乡建设局，履行建设领域监管职责不到位。监管措施办法针对性不强，打非治违存在盲区死角，未及时发现泸县某实验学校装修项目存在违法违规施工的问题。

五、对有关事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

周某武，墙体拆除作业人员。安全意识淡薄，未佩戴安全帽站在1.7m高的脚手架上自下而上违规拆除墙体。对事故发生负有主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员

1.毛某银，项目现场负责人，未依法履行安全生产管理职责。未对墙体拆除作业进行风险辨识并采取相应的管控措施；未及时发现并消除作业人员周某武未佩戴安全帽且自下而上违规拆除墙体的事故隐患；未组织或参与编制该装修项目拆除作业专项施工方案，未向作业人员进行安全技术交底；在该装修项目未取得施工许可、未委托监理单位实施工程监理、未签订施工合同和竞争性谈判中配备的管理人员未到场的情况下组织施工作业，未制止和纠正作业人员周某武违规拆除墙体。对事故发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

2.李某柯，项目技术管理人员，未依法履行技术管理人员职责。未督促施工人员周某武佩戴符合国家标准或者行业标准的安全帽；未有效制止和纠正作业人员周某武违规拆除墙体；未组织或参与编制拆除作业专项施工方案；未向作业人员进行安全技术交底。对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。

（三）对有关监管单位和监管人员的处理建议

责成县教育体育局、县住房城乡建设局向泸县人民政府作出深刻书面检查。

责成县教育体育局、县住房城乡建设局对相关人员进行内部处理。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.庞某，四川某建设工程有限公司法定代表人，未依法履行主要负责人的安全生产职责。未建立该装修项目全员安全生产责任制；未制定该装修项目安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划；未组织建立该装修项目安全风险辨识管控和事故隐患排查治理预防机制，未对墙体拆除作业进行风险辨识并采取相应的管控措施；在该装修项目未取得施工许可、未委托监理单位实施工程监理、未签订施工合同和竞争性谈判中配备的管理人员未到场的情况下组织施工作业，未检查发现并消除作业人员周某武违规拆除墙体、未佩戴安全帽的事故隐患；未编制该装修项目的生产安全事故应急预案，未组织作业人员培训并演练。对事故发生负有主要管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

2.四川某建设工程有限公司，未依法履行生产经营单位安全生产主体责任，对事故发生负有主要管理责任，建议由泸县应急管理局依法给予行政处罚。

（五）移交其他部门处理的建议

1.张某洋，中共党员，泸县某实验学校副书记、副校长，主持学校全面工作，分管后勤服务中心，履行安全生产监管职责不到位。未发现该装修项目未取得建筑工程施工许可证、未委托监理单位对该装修项目实施工程监理、未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议、未严格落实学校外来人员管理制度的问题，建议移交县纪委监委机关进行处理。

2.李某科，中共党员，泸县某实验学校安保部人员，未严格落实学校外来人员管理制度，在未向泸县某实验学校相关负责人汇报并许可的情况下，同意该装修项目作业人员进场施工，建议移交县教育体育局进行处理。

3.泸县某实验学校，存在未取得该装修项目建筑工程施工许可证、未委托监理单位对该装修项目实施工程监理、未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议、未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理、未严格落实学校外来人员管理制度的问题，建议移交县教育体育局进行处理。 

（六）其他处理建议

1.刘某刚，中共党员，泸县某实验学校法定代表人、理事长，履行安全生产监督职责不到位。未发现该装修项目未取得建筑工程施工许可证、未委托监理单位对该装修项目实施工程监理、未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议、未严格落实学校外来人员管理制度的问题，建议移交县财政局责成泸州某投资集团有限公司进行处理。

2.刘某婷，泸县某实验学校后勤服务中心财产保管员，在后勤主任李某勇生病期间，代其管理该装修项目工作。未检查该装修项目安全生产工作，未及时发现并消除作业人员周某武违规拆除墙体、未佩戴安全帽方面存在的事故隐患，建议由泸县某实验学校内部进行处理。

六、事故防范及整改措施建议

（一）进一步树牢建筑施工安全“红线”意识

各镇（街道）、有关部门应进一步提高思想认识，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上，统筹发展和安全，坚守“发展决不能以牺牲人民生命为代价”这条不可逾越的红线，认真落实“党政同责、一岗双责”“三管三必须”，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；充分认识抓好建筑施工领域安全的重要性，进一步落实建筑企业安全生产主体责任、行业监管责任和属地管理责任；针对此次事故暴露出的各类突出问题，按照省委省政府“四不放过”十条措施的要求，认真制定和严格落实防范整改措施。

（二）进一步加强建筑施工领域安全监管

各镇（街道）、有关部门要深刻吸取事故教训、组织开展建筑施工安全风险隐患排查治理和专项执法检查，重点排查施工方案编制和落实情况，督促施工单位严格按照审定的专项施工方案组织施工。县住房城乡建设局要建立健全行业监管机制，通过定期检查、随机抽查等方式，对建筑项目的施工过程进行全程监督，确保施工质量和安全；督促企业建立健全内部管理制度，落实安全生产责任制，确保各项安全生产措施得到有效执行；要强化部门协作，加大联合执法和打非治违力度，对行业内违法违规行为进行严厉打击，尤其是非法施工、无证施工、违规转包分包、挂靠等行为。县教育体育局要落实党政领导干部安全生产责任制；要严格审查学校建设工程的规划、设计及手续办理情况；要对泸县某实验学校建设工程的施工过程进行全过程监督，核实施工单位的资质和人员配备情况，定期对施工现场进行检查，保证工程的安全性和合法性；要与相关部门加强协作，共同打击学校领域建设施工非法违法行为。

（三）进一步落实建筑施工各方安全生产责任

泸县某实验学校，应明确与施工单位的安全生产管理职责，建立健全建设工程管理制度，对该装修项目实施全过程监管，履行建设单位的安全责任；要及时办理该装修项目建筑工程施工许可证；要委托具有资质条件的监理单位对该装修项目实施工程监理；要及时与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议。四川某建设工程有限公司，要严格落实企业安全生产主体责任，要健全该装修项目全员安全生产责任制；要制定该装修项目安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划；要编制安全专项施工方案，经相关负责人审批后方可组织施工作业；严把方案交底关，项目管理技术人员要向作业人员进行书面安全技术交底，由双方共同签字确认；强化现场监督管控，施工单位项目负责人是安全管理第一责任人，必须在施工现场履职。

                                                          泸县玉蟾街道四川某建设工程有限公司

                                                    “4·30”一般坍塌事故调查调查组

                                                                                          2024年6月17日