四川某工程有限责任公司“1·21”一般事故

调查报告

2022年1月21日08时50分许，四川某工程有限责任公司在新建彩钢棚过程中，钢管立柱发生倾倒，造成1人坠落受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失142.00万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省人民政府令第225号）和《泸县人民政府关于一般事故授权应急部门组织调查处理的批复》（泸县府函〔2019〕185号）的相关规定，县政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建设局、县人力资源和社会保障局、石桥镇人民政府派员组成的四川某工程有限责任公司“1•21”一般事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委机关派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、司法鉴定、综合分析，及时、准确地查明了事故经过、应急处置、人员死亡情况、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

2022年1月5日，甲方：四川某工程有限责任公司与乙方：某建材经营部签订《彩钢棚修建承包合同》。合同约定：顶瓦面积约5500平方米、围瓦3000平方米，以修建完成实际面积为准；顶棚单价125.00元/m2、围瓦45.00元/m2；质量要求：立柱Φ219×3mm、房架Φ60×2.5mm、斜撑材料Φ32管×2mm、横条材料14×5×2C型钢、顶瓦426灰色彩钢纳米瓦、围材4×8方钢×1.0mm、围瓦326灰色彩钢纳米瓦；工期为60天；甲方提供电源，工人住宿，乙方自带所需施工设备，生活自理。

（二）事故单位：四川某工程有限责任公司

《营业执照》，统一社会信用代码：9151X5X1MAXXQXXWXX；类型：其他有限责任公司；法定代表人：裴某某；注册资本：壹仟万元；营业期限：2021年4月29日至长期；住所：泸县石桥镇XX街段XX号；经营范围：各类工程建设活动；一般项目：水污染治理；环境保护监测；机械设备销售；五金产品零售；电子产品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；货物进出口；固体废物治理；资源再生利用技术研发；资源循环利用服务技术咨询；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；大气污染治理；建筑材料销售；矿物洗选加工；水泥制品制造。

（三）修建单位：某建材经营部

《营业执照》，统一社会信用代码：92X1XX0XMAXXTXAX2X，组成形式：个人经营；类型：个体工商户，注册日期：2020年3月11日；经营者：张某某；经营场所：四川省泸州市XX区XX镇XX村X组X号；经营范围：彩钢瓦生产加工与销售；装饰装修材料加工销售（以上经营项目未取得相关行政许可，不得开展经营活动）。

（四）事故死者及司法鉴定情况

万某某，男，汉族，36岁，身份证号码：51052419XXX8XX1XXX，家庭住址：四川省叙永县XX镇XX村X社X号；系彩钢棚焊接安装工人。

2022年3月8日，四川菲斯特司法鉴定所《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所[2022]病鉴字第72号）鉴定意见：死者万某某系高坠所致多发性损伤死亡。

（五）事故现场勘验情况

事发地点位于四川某工程有限责任公司新建彩钢棚场地东南方向第3根钢管立柱，自东向南钢管1、2、3、4立柱间距为5.4m。

倾倒的钢管立柱呈274°置于混凝土地面上，立柱长12.08m、周长0.7m、直径0.22m。钢管顶端下1.24m处为直径0.03m的圆形横杆，横杆长0.68m。钢管底部焊接钢板为正方形，边长0.38m；钢板底部焊接6根直径0.15m螺纹钢条，每根钢条长度为0.57m，钢条置于混凝土内，混凝土基坑呈正方形状，边长0.45m×0.45m，焊接在钢板上的钢条距混凝土地面基础空间为0.17m、钢条置于混凝土内长度为0.3m、钢条置于混凝土底部的泥土内0.1m。

倾倒的钢管立柱旁边放置有1台“伟创数字化焊机”、2榀焊接好的钢架梁、2根吊带、1个护目镜。

倾倒的钢管立柱基础

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年1月21日08时20分许，某建材经营部临聘6名作业人员在四川某工程有限责任公司修建彩钢棚。经自主分工后, 万某某、李某、简某某负责对彩钢棚的钢架梁与钢管立柱焊接，杨某、何某某负责材料传递，汽车起重机驾驶员叶某负责汽车起重机起吊操作。

08时40分许，叶某操作起重臂在东南方向的第3根钢管立柱处，用吊篮将万某某起吊到立柱顶部，待万某某佩戴的安全带栓挂在立柱上稳定后，原地操作起重臂将吊篮移至彩钢棚中部位置，随后将简某某起吊到横梁的顶部。

08时50分许，万某某所在的钢管立柱发生倾斜，站在立柱旁边的杨某随即用手去支撑钢管，但因重力太大无法撑住，万某某遂随着倾倒的钢管坠落至水泥地上。现场工友随即跑过去，见万某某身体向右侧蜷缩、嘴鼻有血液流出。

事故现场图

（二）应急救援情况

事故发生后，现场工友何某某立即用手机拨打了“120”“110”急救报警电话，并与其他工友将万某某抬上皮卡车并送往泸县第二人民医院，在泸县某加油站附近遇前来救治的“120”救护车。随即，工友们会同医护人员将万某某转至“120”救护车上。

09时24分，泸县第二人民医院将万某某接入急诊科进行抢救。09时55分，因万某某高坠致重度颅脑损伤、失血性休克、重度胸腹脏器损伤，抢救无效死亡。随后，“120”救护车将万某某遗体送往泸县殡葬管理所存放。

（三）应急处置及评估情况

接到事故报告后，县政府立即启动生产安全事故应急预案，县应急局、县公安局石桥派出所、石桥镇政府等部门立即赶赴事故现场，组织开展现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。整个处置工作做到了响应及时、组织有力、处置有序、保障到位。

（四）直接经济损失

2022年1月23日，某建材经营部与万某某家属达成工亡赔偿协议，一次性赔偿丧葬费、供养亲属抚恤金、工亡补助等费用共计142.00万元。死者家属已得到妥善安抚，当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

万某某，实施高处作业未采取有效的安全防护，在钢管立柱基础不稳固的情况下，立柱受力倾倒继而随钢管坠落至地面。

（二）间接原因

1.四川某工程有限责任公司，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；主要负责人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书；安全设施与主体工程未实施“三同时”；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未对修建作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训；未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；违法发包给不具备钢结构安装资质的单位，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未开展彩钢棚修建安全检查工作。

2.裴某某，四川某工程有限责任公司法定代表人。未建立本单位全员安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立安全风险和隐患排查治理双重预防工作机制；未开展彩钢棚修建安全检查工作；未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。

3.某建材经营部，未取得《建筑业企业资质证书》，无钢结构工程专业承包资质，违规承包；未配备彩钢棚修建项目专职安全生产管理人员；主要负责人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书；未对临聘作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训；使用未取得高处作业和焊接作业特种作业操作资格证书的作业人员；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范场所以及事故应急措施；吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理；未向作业人员发放符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未开展彩钢棚修建安全检查工作。

（三）事故性质

经事故调查组认定，四川某工程有限责任公司“1·21”一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任及处理建议

（一）责任人员

1.万某某，实施高处作业未采取有效的安全防护，在钢管立柱基础不稳固的情况下，立柱受力倾倒继而随钢管坠落至地面，导致事故发生。在本次事故中，应负一般直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究。

2.裴某某，四川某工程有限责任公司法定代表人，未依法履职。未建立本单位全员安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立安全风险和隐患排查治理双重预防工作机制；未开展彩钢棚修建安全检查工作；未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。在本次事故中，应负主要管理责任。建议由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

（二）责任单位

1.四川某工程有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位。未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；主要负责人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书；安全设施与主体工程未实施“三同时”；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未对修建作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训；未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；违法发包给不具备钢结构安装资质的单位，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未开展彩钢棚修建安全检查工作。在本次事故中，应负主要管理责任，建议由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

2.某建材经营部，安全生产主体责任落实不到位。未取得《建筑业企业资质证书》，无钢结构工程专业承包资质，违规承包；未配备修建彩钢棚项目专职安全生产管理人员；主要负责人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书；未对临聘作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训；使用未取得高处作业和焊接作业特种作业操作资格证书的作业人员；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范场所以及事故应急措施；吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理；未向作业人员发放符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未开展彩钢棚修建安全检查工作。在本次事故中，应负重要管理责任，建议由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

五、事故防范及整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）切实落实安全生产主体责任

1.四川某工程有限责任公司，应切实落实钢结构焊接安装安全技术规范，严格审查把关施工单位和作业人员资质，不得发包给不具备钢结构工程资质的施工单位和个人；新建项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，安全生产工作实行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题应当及时督促整改；必须对施工组织单位作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；不得安排多个安装单位在同一区域内进行交叉重叠作业。

2.某建材经营部，应取得钢结构安装工程相关资质，不具备资质的不得从事钢结构作业。在钢结构焊接安装作业前，应编制施工组织方案或专项安全技术措施，并组织施工作业人员认真学习；要配备高处作业和焊接作业特殊工种人员，要严格落实作业工人的岗前“三级”安全教育、安全技术交底和定期安全教育，督促指导作业人员正确佩戴使用劳动防护用品，不断强化施工现场管理人员、施工作业人员的安全意识，确保安全生产相关要求落实到一线操作层面；切实落实专门人员现场安全管理。

（二）全面落实管理人员安全责任

四川某工程有限责任公司主要负责人和安全生产管理人员、某经营部经营者应切实履行安全生产职责。认真学习并贯彻执行国家安全生产法律法规，组织制定切实可行的全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；认真组织开展安全生产监督检查、巡察，检查不走过场，对发现的隐患要及时处理，并作好记录，切实做到先安全后作业，不安全不作业。

（三）强化部门和属地安全监管责任

按照“管行业必须管安全”和属地监管原则，石桥镇人民政府及县级相关部门应加强对四川某工程有限责任公司修建彩钢棚安全监督管理，切实履行行业监管和属地监管职责，严厉打击和整治生产经营活动中的违法违规行为，防止类似事故发生。

                                         四川某工程有限责任公司“1·21”一般事故调查组

                                                                                                                                             2022年3月11日