泸州某混凝土有限公司“2·23”一般

道路交通事故调查报告

2022年2月23日14时许，泸州某混凝土有限公司驾驶员涂某某驾驶川Ex2x5x重型特殊结构货车从兆雅往太伏神仙桥码头3KM+200m处，右侧二轴轮胎脱落，将路边行人李某某、阮某某打击受伤，李某某经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等法律法规和四川省安全生产委员会办公室关于做好《一般道路交通安全生产责任事故调查处理工作的通知》（川安办函〔2019〕104号）文件规定，县政府决定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、县公安局交通警察大队、县交通运输局、县交通运输综合执法大队、兆雅镇人民政府等部门和单位派员组成泸州某混凝土有限公司“2·23”一般道路交通事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委和县检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，及时、准确地查明了事故经过、应急处置、人员伤亡情况、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）泸州某混凝土有限公司概况

1.相关证照

《营业执照》，统一社会信用代码：91X105X1X4X8X2X3XX；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：泸县兆雅镇XXX村；法定代表人：周某某；注册资本：贰仟伍佰叁拾万元；成立日期：2015年6月8日；营业期限：2015年6月8日至长期；经营范围：预制构件生产销售，混凝土加工销售（凭许可证经营），普通货物运输，罐式运输，机械租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《道路运输经营许可证》，证书编号：川交运管许可泸字510521002251号，证件有效期至2023年1月30日；经营范围：（罐式）普通货运。

2.安全生产、应急管理情况

2021年3月30日，泸县应急管理局对公司拟订的生产安全事故应急预案备案登记（编号：5105212021020）；2022年2月，公司开展了触电事故现场处置和淹溺事故桌面推演。2021年8月，公司编制了安全生产主体责任、岗位安全生产责任、安全风险管控、安全检查、特殊作业安全管理清单。2022年1月16日，公司下发《关于修订安全生产管理制度的通知》，修订完善了34个安全生产管理制度。修订14个道路运输安全生产操作规程；制定有2022年安全教育培训计划；制定有隐患排查登记台账和隐患整改台账。公司的4名道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员均持有安全考核合格证，且在有效期内。

（二）事故车辆基本情况

号牌号码：川Ex2x5x；车辆类型：重型特殊结构货车；车辆所有人：泸州某混凝土有限公司；住址：泸县兆雅镇XXX村；使用性质：货运；品牌型号：三一牌SXX5XXXXXXDX；车辆识别代号：LXZXBXXX9XXXX0XXX；发动机号：1X020X2X4X7；总质量：25000kg；整备质量：15200kg;核定载质量：9670kg；机动车行驶证注册日期：2017年3月15日；检验有效期至2022年3月。

2021年2月20日，泸州某混凝土有限公司在中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司为该车投保机动车交通事故责任强制险，保险单号：PDXA2X215X05X000XXX4XX；投保机动车商业保险，保险单号：PXAXX02X51X50X00X2X4XX。

2021年3月8日，泸县交通运输局核发《中华人民共和国道路运输证》（川交运管泸字510521003081号）；经营许可证号：泸510521002251；有效期至：2022年3月31日。

2021年11月15日，泸县某某汽修厂对川Ex2x5x号重型特殊结构货车进行“二级”维护，并出具机动车维修竣工出厂合格证。

川Ex2x5x号重型特殊结构货车安装有北斗卫星定位车载终端（以下简称：GPS）。2017年3月15日，GPS 接入全国道路货运车辆公共监管与服务平台。GPS动态记录车辆行驶、超速、疲劳驾驶报警状况，并上传全国道路货运车辆公共监管与服务平台后，再传至泸州全程科技有限公司监控平台。泸州北斗星车联信息技术有限公司对所有报警信息都及时下发提醒指令，并进行记录。通过对该公司提取监控资料，发现川Ex2x5x号重型特殊结构货车在发生事故时速度为50.9km/h，未触发监控平台报警。同时，2022年2月23日13时29分55秒至13时47分14秒，监控平台无报警数据。

（三）驾驶人、事故伤亡人员情况

1.驾驶人：涂某某，男，汉族，31岁，身份证号码：51052X199X0X0XX3XX；住址：泸县兆雅镇XX村X组X号；持准驾车型为“B2E”类的机动车驾驶证；有效期限：2015年10月12日至2025年10月12日；持有经营性道路货物运输从业资格证，证书编号：5105XX19XX0X0XX3XX，准驾车型：B2，有效期限：2019年8月20日至2025年8月19日。

泸州某混凝土有限公司与涂某某签订《驾驶员聘用合同》《安全目标管理责任书》《禁止超限装载责任书》《禁止货运车辆超限装载承诺书》。

2.死亡人员：李某某，女，汉族，53岁，身份证号码：51052X19XX1X0X7XXX，家庭住址：泸县兆雅镇XX村X组X号。

3.受伤人员：阮某某，男，汉族，22岁，身份证号码：51052X20X00X2X5X5X，家庭住址：泸县兆雅镇XX村X组X号。

（四）司法鉴定及酒精检测情况

1.川Ex2x5x号重型特殊结构货车安全技术鉴定

2022年3月3日，四川菲斯特司法鉴定所出具川Ex2x5x号重型特殊结构货车《司法鉴定意见书》(川菲司鉴所〔2022〕车鉴字第317号）：未发现被鉴定车辆的转向系统及制动系统存在安全隐患。同日，出具川Ex2x5x号重型特殊结构货车《司法鉴定意见书》(川菲司鉴所〔2022〕车鉴字第318号）：被鉴定车辆右侧二轮的轮胎脱落为轮胎螺栓的预紧力不够，使主副胎在重车运行时产生相对运动，并经过较长时间的运行使轮胎螺栓先后断裂直至事故发生轮胎飞出。

2.死者李某某尸体鉴定

2022年3月3日，四川菲斯特司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2022〕病鉴字第58号）：李某某系交通事故致颅脑、胸腔脏器联合损伤死亡。

3.驾驶员酒精含量检验

2022年2月23日16时34分，泸县公安局交通警察大队出具涂某某《呼气酒精含量检验记录表》（编号202202231号）判定结果：0mg/100ml未超标。

（五）事故道路情况

事故发生地点位于泸县兆雅至神仙桥码头3KM+200m处，水泥路面，路面宽为112.0cm，道路一侧为波形护栏，视线良好。

（泸县公安交警大队事故现场图）

（六）天气情况

    晴。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年2月23日13时45分，涂某某驾驶川Ex2x5x号重型特殊结构货车装载混凝土（超载3270kg）沿泸县兆雅镇向神仙桥码头方向行驶。

（川Ex2x5x号重型特殊结构货车载重计量照片）

13时46分，行驶至泸县兆雅至神仙桥码头公路3KM+200m处时，该车右侧二轮主副轮胎脱落，将公路边行走的李某某、阮某某撞倒，造成李某某死亡、阮某某受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，涂某某随即下车用手机拨打“120”“110”急救报警电话。同时，维护现场秩序并等待医生和交通警察到来。   

14时09分，“120”急救医生到达现场，医护人员赓即对李某某开展现场急救处理。患者意识丧失，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，可见头部及面部血痂附着，口鼻及耳腔出血，未扪及大动脉博动，无自主呼吸。14时15分，宣布死亡。随后，其遗体被送到泸县殡葬管理所存放。

15时10分，泸县中医医院将阮某某接入医院进行医治。中医诊断：头部内伤病、气滞血淤。西医诊断：轻型闭合性颅脑损伤、头皮血肿、全身多处软组织挫伤；住院10天出院。

（三）应急处置情况

接到事故报告后，县政府立即启动生产安全事故应急预案，泸县公安局兆雅派出所和交通警察大队、兆雅镇政府、县应急局、县交通运输局立即赶赴事故现场，组织开展事故救援、现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作，县政府成立事故调查组开展事故全面调查。

（四）善后处理情况

目前，死者李某某已经安葬，家属情绪稳定，事故善后赔偿相关事宜正在协商之中。伤者阮某某已出院，家属情绪稳定，当地社会秩序良好。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

2022年3月16日，县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（第5105211202200000471号）认定造成此次道路交通事故的原因分析：涂某某驾驶机件不符合技术标准（右侧第二轴四颗螺栓陈旧性断裂，轮胎螺栓预紧力不够）具有安全隐患的机动车且载物超过核定的载质量。

（二）间接原因

    泸州某混凝土有限公司，履行安全生产主体责任不到位，安全管理工作存在疏漏。

1.主要负责人和安全生产管理人员，未严格实施2022年度安全生产教育和培训计划；落实安全风险管控工作机制不健全；督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未如实记录安全生产教育和培训情况；督促川Ex2x5x号重型特殊结构货车驾驶员开展隐患排查不到位。

2.川Ex2x5x号重型特殊结构货车驾驶人涂某某的安全生产教育和培训档案，未如实记录；未向川Ex2x5x号重型特殊结构货车驾驶人涂某某如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；超载运输混凝土，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取技术、管理措施发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查组认定，泸州某混凝土有限公司“2·23”事故是一起一般道路交通安全生产责任事故。

四、事故责任及处理建议

（一）责任人员

1.涂某某，驾驶川Ex2x5x重型特殊结构货车不符合技术标准具有安全隐患的机动车且载物超过核定的载质量，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、四十八条第一款的规定，本次事故中，应负直接责任。涉嫌交通肇事罪，建议公安机关立案侦查。

2.李某某、阮某某，根据县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（第5105211202200000471号）认定，该2人没有与该起事故发生有因果关系的违法及过错行为，不承担本次事故责任。

3.李某强，泸州某混凝土有限公司安全副总经理，依法履职不到位。未如实记录安全生产教育和培训情况；督促川Ex2x5x号重型特殊结构货车驾驶员开展隐患排查不到位。本次事故中，应负管理责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定实施罚款的行政处罚。

4.周某某，泸州某混凝土有限公司主要负责人，依法履职不到位。未严格实施2022年度安全生产教育和培训计划；落实安全风险管控工作机制不健全；督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。本次事故中，应负领导责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定实施罚款的行政处罚。

（二）责任单位

泸州某混凝土有限公司，履行安全生产主体责任不到位，川Ex2x5x号重型特殊结构货车驾驶人涂某某的安全生产教育和培训档案，未如实记录；未向川Ex2x5x号重型特殊结构货车驾驶人涂某某如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；超载运输混凝土，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取技术、管理措施发现并消除事故隐患。本次事故中，应负主要管理责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定实施罚款的行政处罚。

五、事故防范及整改措施

（一）切实落实企业安全生产主体责任。

泸州某混凝土有限公司，应切实落实安全生产主体责任。严格对驾驶人员的监督管理，加强对驾驶人进行安全生产法律法规宣传、教育学习和监督检查，提高驾驶人自觉遵守相关法律法规和安全操作规程的意识，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

（二）安全生产管理人员应依法履职。

泸州某混凝土有限公司主要负责人和安全管理人员应切实履行安全生产法定职责。应建立健全安全生产责任制；组织制定并落实本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定针对性的应急处置预案，定期组织从业人员开展应急救援演练，加强从业人员应急处置教育培训。

（三）强化部门和属地安全监管责任。

按照“管行业必须管安全”和属地监管原则，县交通运输局、县公安局交警大队、兆雅镇人民政府应加强对泸州某混凝土有限公司的混凝土罐车监督管理，切实履行行业监管和属地监管职责。严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶行驶等各类交通违法行为，切实规范道路运输车辆的通行秩序，防止类似事故发生。

                                        泸州某混凝土有限公司“2·23”一般道路交通事故调查组

                                                                                                                                     2022年4月14日