泸县天兴镇盘锦莘晰石油开发有限责任公司“5·13”一般车辆伤害事故调查报告

2023年5月13日21时45分，泸县天兴镇一心村八社门扣湾（小地名）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡1人受伤的一般事故，直接经济损失123万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府成立由县应急局组织，县市场监管局、县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、天兴镇人民政府、方洞镇人民政府、成都市双流区应急局等单位派员参加的泸县天兴镇盘锦莘晰石油开发有限责任公司“5·13”一般车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、调阅资料、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，泸县天兴镇盘锦莘晰石油开发有限责任公司“5·13”一般车辆伤害事故是一起违章作业导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.盘锦莘晰石油开发有限责任公司

《营业执照》统一社会信用代码：91211103MAY1GUG9K；类型：有限责任公司；法定代表人：赵某英；注册资本：人民币伍仟万元；成立日期及营业期限：2018年9月3日至长期；住所：辽宁省盘锦市XX区XX街道XX社区XX路X号办公楼XX室；经营范围：石油天然气开采辅助活动；油水气井技术服务；钻井工程、污水处理服务；固体废弃物治理服务等。

《安全生产许可证》编号：（辽）FM安许证字〔2022〕XL130001号；许可范围：井下作业（油井检泵、换封隔器、测调、换井口、换管柱、下通油帽、下抽油杆、通井、换滤砂管、找串漏、造扣等）；有效期：2022年2月8日-2025年2月7日。

2020年1月1日，盘锦莘晰石油开发有限责任公司任命韩某超为本公司四川项目经理，负责其职责范围内具体施工协调组织工作。韩某超，男，年龄36岁，身份证号码：21088219XX0X2XXX1X； 住址: 辽宁省大石桥市XX村X号X-X。   

2.四川省兴恒信商贸有限责任公司

《营业执照》统一社会信用代码：91510122394355380K；类型：有限责任公司；法定代表人：刘某富；注册资本：壹仟壹佰万元；成立日期及营业期限：2014年10月21日至长期；住所：成都市双流区XX镇XX社区XX路XX号；经营范围：特种设备销售、租赁、安装修理及技术服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证》〔厂（场）内机动车辆〕（编号：TS3551004-2023），类型：叉车；施工类别：维修；审批、发证机关：四川省市场监督管理局；有效期至：2023年5月29日（四川省特种设备检验研究院已于2023年3月1日受理鉴定评审）。

2021年12月31日，四川省兴恒信商贸有限责任公司任命周某波为安全管理人员。

2022年11月18日，四川省兴恒信商贸有限责任公司任命刘某军为总经理。

刘某军，男，42岁，身份证号码：51012219810XXX0XXX，住址：成都市双流区XX镇XX组。

3.泸县方洞镇升腾汽车维修店

《营业执照》统一社会信用代码：92510521MA62UC3C39；组成形式：个人经营；类型：个体工商户；经营者：郭某；注册日期：2017年2月10日；经营场所：泸县方洞镇XX村X组；经营范围：机动车修理和维护；汽车零配件零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

《中华人民共和国道路运输经营许可证》证号：川交运管许可泸字510521002214号；经营范围：三类〔汽车专项维修（空调维修）〕；证件有效期至：2021年6月13日。

郭某，男，汉族，34岁，身份证号码：510521198X0X0X1XXX，家住泸县方洞镇XX街X号X幢X单元X号。

（二）事故叉车基本信息及租赁情况

1.叉车基本信息

编号：厂内川A20887；产品名称：内燃平衡重式叉车；规格及型号：FD70；车架编号：185111938J3A24020；发动机编号：52986664；额定起重量：7000kg；动力方式：内燃4˟2；传动方式：液力传动；车架结构：四支点整体车架结构；驾驶方式：坐驾；自重：9340kg；空载最大运行速度：20km/h；空载最大起升高度：3000mm；出厂编号：6010832195；出厂日期：2016年2月24日。

《特种设备使用登记证》编号：车11川A26421（22）；使用单位：四川省兴恒信商贸有限责任公司；设备使用地点：流动；设备种类：场（厂）内专用机动车辆；设备类别：机动车工业车辆；设备品种：叉车；设备代码：5110510108201800013；单位内编号：20887；产品编号：6010832195；车牌号：厂川A20887；登记机关：成都市市场监督管理局。

2023年1月10日，成都市特种设备检验检测研究院出具厂内川A20887号《场（厂）内专用机动车辆定期检验报告》（报告编号：CLDJ2023000549），检验结论为合格；下次检验日期：2025年1月。

2.租赁情况

2022年1月7日，承租方盘锦莘晰石油开发有限责任公司与出租方四川省兴恒信商贸有限责任公司签订厂内川A20887《叉车租赁合同》（合同编号：HX20220107-01）。合同载明：租赁标的物信息、租金支付方式、出租方负责叉车的维修和保养、所有权及风险责任等，同时载明：叉车使用地点为自贡荣县双龙路自201H70平台；2022年3月底，承租方将该叉车转场到泸州市泸县一心村八社门扣湾（小地名）。

（三）叉车维修联系及故障处置情况

1.租赁方与出租方建立手机微信群

手机微信“盘锦租赁报修群”，租赁方人员微信名、平台队长姓名：泸203H153平台（杨某福）、韩某财（泸县境内平台）郭某功（泸县境外平台）、郝某（宜宾平台）等。

出租方人员姓名、职务或职责：周某强（叉车维修主管）、周某波（售后维修部经理）、刘某富（法定代表人）、刘某敏（公司销售负责人）、刘某碧（负责叉车配件）、王某莲（财务负责人）、刘某军（公司总经理）。

2.出租方与泸县方洞镇升腾汽车维修店（郭某）建立维修业务微信

微信名：强（周某强）；泸县小郭维修群；恒信叉车销售1X9X8X1X0X8（财务人员）。

3.叉车故障及处置情况

2023年5月6日11时55分，盘锦莘晰石油开发有限责任公司现场负责人杨某福（微信名：泸203H153平台）在“盘锦租赁报修群”报修“叉车手刹一点没有（厂内川A20887）”，至事故发生，四川省兴恒信商贸有限责任公司未对该叉车驻车制动进行维修，也未督促承租方停止使用驻车制动失效的该叉车。

经查，出租方曾多次安排泸县方洞镇升腾汽车维修店（郭某）对承租方使用的叉车进行维修。

（四）事故叉车司机基本信息及酒精含量测试情况

1.事故叉车司机

张某书，男，汉族，58岁，身份证号码：51102819XX1XX0X1XX，住址：四川省隆昌县XX镇XX村X组X号；系盘锦莘晰石油开发有限责任公司聘用叉车司机。

提供的《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》（经查：假证），证件编号：51102819XXXXX911X，项目代号：N1，有效期：2021年3月至2025年3月。《井控培训合格证》证书编号：EC0101202108557；职务岗位：操作工，有效期：2021年2月19日-2024年2月18日，发证机关：川庆钻探长庆井控培训中心。《硫化氢培训合格证》证书编号：10202100326；职务岗位：操作工，有效期：2021年2月19日-2024年2月18日，发证机关：川庆钻探长庆井控培训中心。《HSE培训合格证》证书编号：CQZJ202100163；职务岗位：操作工，有效期：2021年2月22日-2024年2月21日，发证机关：川庆钻探长庆职工培训中心。

2.驾驶员酒精含量测试情况

2023年5月13日，泸县公安局交通警察大队对张某书呼气酒精浓度：0mg/100ml。

（五）事故发生经过

2023年5月13日07时52分，泸县方洞镇升腾汽车维修店郭某接到武某富（白班叉车司机）电话称，其在泸县天兴镇一心村八社门扣湾（小地名）工作的叉车存在无力、油路不通等问题，请求维修。

20时42分，郭某自驾小轿车搭载妻子刘某艳（辅助维修）和女儿郭某芯（3岁）到达现场，并电话通知武某富他已到场。

获悉后，武某富赓即电话通知夜班司机张某书叉车维修工到达，张某书遂下叉车走到井场大门外告知郭某稍等，需将盛满油基岩屑的吨桶叉完后才可交付维修。交待毕，张某书回到井场内继续叉吨桶。

21时10分许，张某书操作叉车倒到井场大门外的公路上交接给郭某维修，维修过程中，郭某再次询问了张某书该叉车有哪些问题，张某书回复称该叉车运行中常自动熄火且无力，郭某遂将叉车的油箱过滤网取出来清洗。约20分钟后，郭某将清洗完的滤芯重新装上去，并到操作室将发动机打燃试验（但没有行走），并告知张某书叉车暂时维修好且可使用，等明天再将油箱清洗。张某书准备将该叉车操作进入井场内继续工作。此刻，郭某向张某书建议将叉车开到上面斜坡路去试一下是否已正常，张某书采纳了建议。

21时45分，张某书操作叉车从井场出门往左的斜坡公路上行驶约15米时，叉车突然自动熄火，熄火后因无转向和制动，叉车从坡上急速后退往坡下自行溜滑。期间，郭某和张某书均未采取安全提示，直至碰撞到井场出门右侧的钢结构板房上后因受阻才停下。此刻，站在旁边的郭某大声呼喊：“压到人了，赶紧开走”。张某书走下叉车看见叉车的尾部与板房之间压着人，随即走进叉车操作室，第2次启动发动机后，才将叉车操作到公路上泊停。

（六）事故现场及天气情况                                                                              

1.事故现场情况

事故地点位于泸县天兴镇一心村八社门扣湾（小地名）处，沥青路面完好，路表干燥，路面宽为570cm；坡度为9.8%（5度37分53秒）；视线良好且无障碍物，无人行和车辆行驶标识标线、安全警示标志和防护。

泸县公安局交通警察大队事故现场勘验图

川A20887叉车尾部有90˟15cm²的撞擦痕，中心距地高70cm、距车身左侧185cm、距地高50cm处的车体凹槽内附有人体组织。

2.天气情况

根据泸县气象局提供的气象证明，5月13日20时至14日20时期间，天兴镇阴间多云，平均气温23.4℃，无降雨、雷电等强对流天气。             

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤者

郭某芯，女，汉族，3岁，身份证号码：51052120190XX1XX0X，家住泸县方洞镇XX街X号X幢X单元X号。

2.事故死者

刘某艳，女，汉族，31岁，身份证号码：510322199X0X2XXX2X，家住泸县方洞镇XX街X号X幢X单元X号。

2023年6月14日，四川菲斯特司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2023〕病鉴字第140号），鉴定意见：死者刘某艳系机械性暴力外伤所致腹部损伤死亡。

3.直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，调查组认定，本次事故共造成直接经济损失123万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

21时57分，郭某分别拨打120和110急救报警；21时59分，潮河派出所接110指令；22时05分，值班领导率民警到达事故现场。

22时30分，天兴镇政府值班室接县总值班室电话，镇政府值班领导立即率值班人员赶赴现场；23时20分，天兴镇政府向县总值班室书面报告。

5月14日0时03分，县总值班室向县应急局短信报送；0时35分，值班领导率值班人员到达现场。

0时39分，县应急局值班室向市应急局值班室书面报告；同时，县总值班室向市委、市政府总值班室书面报告。

（二）应急处置情况

事故发生后，县政府立即启动生产安全事故应急预案，天兴镇政府、泸县公安局潮河派出所和交通警察大队、县应急局等单位、部门相关人员先后赶赴事故现场，组织开展事故救援、现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。

（三）医疗救治和善后处置情况

1.医疗救治情况

5月13日21时51分，泸县人民医院接120电话；22时09分，医务人员到达现场，对伤者开展急救和生命体征诊断；22时35分，将2名受伤人员接入医院抢救；23时26分，泸县人民医院宣布刘某艳经抢救无效死亡；随后，120急救车将死者遗体送往泸县殡仪馆存放；5月14日凌晨，受伤的郭某芯转院至西南医科大学附属医院医治；5月21日，康复出院。

2.善后处理情况

天兴镇人民政府牵头、方洞镇人民政府、县级有关部门、四川省兴恒信商贸有限责任公司、盘锦莘晰石油开发有限责任公司组成善后工作小组，开展死者家属接待、情绪安抚、赔付协商等工作。

2023年5月17日，盘锦莘晰石油开发有限责任公司与死者家属签订协议书，由该公司向死者家属先行赔付。5月22日，死者安葬，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县级有关部门、单位和属地镇党委、政府，响应及时，行动迅速，现场救援有序，善后处置得当，未对当地社会稳定造成影响。

三、事故原因

调查组经现场勘查、调查询问、专家论证后，认定事故原因如下：

（一）直接原因

维修试车场地未设置安全警示且无安全防护；张某书未取得特种设备作业人员相应资格，操作轮胎胶面存在较大程度磨损、缺损和驻车制动器失效的叉车在斜坡路面试车；郭某违规承接叉车维修，将刘某艳母女带入维修试车场地；试车过程中，张某书和郭某均未疏导周边人员安全避让，该车突然自动熄火，致转向和行车制动失效急速后退自溜，继而碰撞到钢结构板房处的刘某艳母女。

（二）叉车安全技术检查情况

泸州市市场检验检测中心出具安全技术综合检查情况：厂内川A20887叉车轮胎胶面存在较大程度的磨损和缺损，驻车制动器失效，该叉车不符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81-2022）的要求。

（三）公安机关排查情况

     泸县公安局通过大数据综合应用服务平台和泸州市云墙平台对张某书、郭某查询，无违法犯罪记录。

（四）间接原因

1.盘锦莘晰石油开发有限责任公司，未按规定履行监督检查职责。聘请的叉车司机张某书未经安全生产教育和培训合格，安排上岗作业；发现叉车驻车制动失效后，未采取措施消除事故隐患，并继续使用存在事故隐患的叉车。主要负责人未有效检查、督促落实安全生产规章制度和操作规程；未建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。

2.四川省兴恒信商贸有限责任公司，未按规定履行监督检查职责。未对泸县方洞镇升腾汽车维修店道路运输经营许可审查；未对厂内川A20887叉车进行经常性维护保养和定期检查，该叉车驻车制动失效，未及时要求承租方停止使用，也未安排专业人员对该叉车维修。

3.泸县方洞镇升腾汽车维修店，未依法履行职责。道路运输经营许可范围“三类”未按规定进行备案，不具备叉车维修作业资质。

四、调查发现的问题

1.成都市特种设备检验检测研究院的检验人员毛某鸣、刘某勇，在未到现场或未将厂内川A20887平衡重式叉车转运到指定的检测机构进行检测检验的情况下，对其出具虚假的《场（厂）内专用机动车辆定期检验报告》。

2.张某书，未经专业教育培训和法定机构考试考核，购买假证。

五、责任划分及处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.张某书，中共党员，未取得特种设备作业人员相应资格，在未设置安全警示且无安全防护的场地，也未疏导周边人员安全避让的情况下，操作轮胎胶面存在较大程度磨损、缺损和驻车制动器失效的叉车在斜坡路面试车。对事故发生负主要直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

2.郭某，泸县方洞镇升腾汽车维修站投资人、经营者、维修作业实施人，违规承接叉车维修，将刘某艳母女带入未设置安全警示、无安全防护的维修试车场地，在试车过程中未疏导安全避让。对事故发生负重要直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.盘锦莘晰石油开发有限责任公司，未按规定履行教育培训和监督检查职责。聘请的叉车操作工张某书未经安全生产教育和培训合格，安排上岗作业；发现厂内川A20887叉车驻车制动失效后，未采取措施消除事故隐患，并继续使用存在事故隐患的叉车。对事故发生负主要管理责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定实施罚款的行政处罚。

2.韩某超，项目经理，负责四川片区全面工作。未有效检查、督促落实安全生产规章制度和操作规程；未建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要管理责任，建议由应急管理部门按照安全生产法律法规规定实施罚款的行政处罚。

3.四川省兴恒信商贸有限责任公司，未按规定履行监督检查职责。未对泸县方洞镇升腾汽车维修店道路运输经营许可审查；未对厂内川A20887叉车进行经常性维护保养和定期检查，该叉车驻车制动失效，未及时要求承租方停止使用，也未安排专业人员对该叉车维修。对事故发生负其他重要管理责任，建议移送成都市双流区应急管理部门调查处理。

4.泸县方洞镇升腾汽车维修店，未依法履职。不具备叉车维修作业资质，许可的三类维修资质未按照规定期限进行备案。对事故发生负有责任，建议由泸县交通运输局处理。

六、对调查发现问题的处理建议

1.成都市特种设备检验检测研究院的检验人员毛某鸣、刘某勇，在未到现场或未将厂内川A20887平衡重式叉车转运到指定的检测机构进行检测检验的情况下，对其出具虚假的《场（厂）内专用机动车辆定期检验报告》，建议由成都市市场监管局进一步调查处理。

2.张某书，购买假证。建议由县市场监管局进一步调查处理。

对有关责任单位和责任人员的处理结果报事故调查组备案。

七、事故整改和防范措施

（一）切实落实企业安全生产主体责任

涉事企业应深刻汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，强化安全风险管控和隐患排查治理，提升应急处置能力。一是将叉车维修业务交由具有安全生产条件或相应资质的单位，应对承接方的相关维修资质和操作资格证进行审查把关。二是全面开展安全风险管控和隐患排查治理。应采取切实有效措施控制重大安全风险，要坚决杜绝隐患排查不到位；隐患排查治理应深入、全面，不留死角，特别要排查带病叉车的运行情况，建立隐患排查治理台账并实施闭环管理。三是加强员工安全教育培训。应对新进员工、转岗员工、关键岗位员工，开展有针对性的安全教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的安全意识和安全操作技能。

（二）全面落实安全生产监管责任

按照属地监管原则，应督促辖区内各行业领域企业落实安全生产主体责任，定期组织和督促辖区企业安全检查、安全生产教育培训和隐患排查治理；督促、指导、检查辖区内三类维修企业建立健全安全生产管理制度和安全生产操作规程和车辆技术档案（车辆维修档案），加强对车辆技术安全性能的管理；监督检查辖区企业超范围经营违法活动，切实落实属地监管责任。

按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，交通运输执法部门应每年组织三类维修业户进行一次安全生产教育培训活动，学习有关维修行业的安全生产法律法规，不断提高经营业主的安全生产意识。市场监管部门应组织对全县特种设备使用单位及其相关人员进行一次排查，督促使用单位对其使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，特种设备安全管理人员和作业人员按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。应对无营业执照和道路经营许可证维修摊点进行排查清理，及时与各镇（街道）互通排查摸底情况，建立无营业执照维修摊点清理排查台账，依法从严从快处理，坚决取缔非法经营场所和查扣用于非法行为的设施设备；组织实施对车辆检验机构的监督检查,重点针对检验机构的资质和计量认证管理依法查处违法行为。

各相关职能部门要在各自安全监管职责范围内履行工作职责，同时要相互配合、整体联动、形成合力，消除安全工作盲点，根除安全生产隐患；要进一步加强对企业的安全生产管理的指导，督促企业按规定进行生产安全管理，督促企业按规定建立和完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育培训等安全管理制度，严格按照制度规定开展工作。

                                            泸县人民政府事故调查组

                                                                                            2023年7月6日