泸县新民矸砖二厂“11·5”一般事故调查报告

2022年11月5日22时30分许，泸县新民矸砖二厂粉碎车间滚筒筛内发生一起机械伤害事故，造成作业人员付某均当场死亡，直接经济损失104.00万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省人民政府令第225号）和《泸县人民政府关于一般事故授权应急部门组织调查处理的批复》（泸县府函〔2019〕185号）的相关规定，县政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县经济信息科技局、县人力资源社会保障局、石桥镇人民政府派员组成的泸县新民矸砖二厂“11•5”一般事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委机关和县检察院派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、司法鉴定、综合分析，及时、准确地查明了事故经过、应急处置、人员伤亡情况、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位：泸县新民矸砖二厂

《营业执照》统一社会信用代码：915105212048633349；类型：集体所有制；法定代表人：毛某友；注册资本：陆拾玖万元；成立日期：1991年10月4日；经营期限：2003年3月20日至长期；住所：泸县石桥镇XX村X社；经营范围：矸砖生产销售。

（二）安全生产管理情况

2020年6月20日，厂长毛某友取得泸州市工业技工学校颁发的安全管理人员考核合格证书。

教育和培训不到位，未严格按照计划开展全员安全生产教育和培训并如实记录。风险辨识管控不到位，未建立筛料仓运行期间存在的危险因素管控工作机制。事故隐患排查治理不到位，滚筒筛进料口未设置可靠的安全防护装置。

（三）事故死者及司法鉴定情况

付某均，男，汉族，52岁，身份证号码：510521197XX01X3XXX，家庭住址：四川省泸县石桥镇XX村X组X号；系泸县新民矸砖二厂粉碎车间粉料工。

2022年11月21日，四川菲斯特司法鉴定所《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2022〕病鉴字第298号）鉴定意见：死者付某均系机械性暴力致全身多发性损伤所致死亡。

（四）事故现场勘查情况

事发地点位于泸县新民矸砖二厂粉碎车间滚筒筛内，该滚筒筛呈圆柱形、安装倾角为25°；滚筒筛进料口距第2输送带出料口0.5m，进料口处未设置安全防护装置。滚筒筛长6.0m、直径1.8m；滚筒筛中心为滚筒轴，滚筒轴上每间隔1.0m焊接材质为5cm钢管支撑柱，支撑柱间夹角为60°，支撑柱焊接在滚筒筛内侧上。

滚筒筛配套电机为三相异步电动机，型号YE2-132M-4，功率7.5kw，电压380v，转速1440r/min。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年11月5日21时50分许，泸县新民矸砖二厂粉料车间作业人员付某均和梁某彬二人开始上班作业。梁某彬负责给料机放料、破碎机、粉碎机、输送带和滚筒筛开（停）机，付某均负责清扫输送带下面散落的粉料，厂长兼安全管理人员毛某友和机修工杨某华为当班值班人员。

21时57分，付某均和梁某彬一同到达粉碎车间，梁某彬先后

将破碎机、输送带、粉碎机和滚筒筛开机启动。

22时04分，付某均在清扫输送带下面散落的粉料时，听见第2输送带出料端有异常的声音，便大声告知梁某彬，梁某彬知悉后随即关停输送带和滚筒筛电源，并与付某均一起前往滚筒筛进料口处查看，发现有一块长50cm、宽40cm、厚12cm呈矩形的石块卡在第2输送带出料端皮带与挡板处，于是两人合力将石块搬离。

22时06分，将石块搬离后，梁某彬和付某均分别从滚筒筛两侧走出去，正走到滚筒筛厂棚中间位置时，粉碎车间的照明电空开突然跳闸，梁某彬和付某均一起摸黑行至配电控制柜处，由梁某彬将照明电的空开合拢，随后又将输送带和滚筒筛的控制开关启动。此刻，付某均站在梁某彬背后。

22时21分，因给料机内的原料潮湿粘连不能自动下滑，梁某彬便拿了一根钢条（12mm螺纹，长度3.5m）到给料机平台上顺料，此时梁某彬就没有看到付某均在粉碎车间作业，大声呼喊几声均无应答后，又因破碎时噪音和粉尘较大，梁某彬遂将输送带和滚筒筛的控制开关第二次关掉。随后到滚筒筛车间、滚筒筛下面粉料输送带和滚筒筛进料口处查看，均没有发现付某均，便以为他上厕所去了，于是返回配电控制柜又将输送带和滚筒筛的控制开关启动，随即走到给料机平台继续使用钢条将原料顺入破碎机传输带上。

22时37分，在给料机平台顺料的梁某彬突然看见滚筒筛出料端转动轴上的1根三角带脱落。梁某彬随即下到控制配电柜处将所有设备电源同时关停，并走到滚筒筛出料端电机处查看，发现临电机处的滚筒筛顶部上有血迹。梁某彬遂到厂办公室通知机修工杨某华，杨某华带着手电筒和梁某彬一同到达滚筒筛处，并使用手电筒照射滚筒筛内，看见付某均被绞在里面，他们俩同时呼喊无应答。杨某华随即到办公室通知厂长毛某友，毛某友到达滚筒筛处，安排杨某华将滚筒筛出料端侧面的挡板和筛网拆开，看见付某均已被绞缠在转动轴上。

23时许，毛某友向石桥镇人民政府报告事故，因不知县级相关部门电话，并请一同报告。同时，安排员工拨打“120”“119”急救报警电话，原地等待公安机关现场勘验。

（二）应急救援情况

23时42分，泸县第二人民医院急诊医护人员到达现场。经查看，付某均肢体离碎，无法查及心电图。23时47分，宣布其死亡。

11月6日0时29分，泸县综合应急救援大队四中队接抢险救援指令。0时47分，到达事故现场。03时11分，待刑事侦查勘验完毕实施救援。03时30分，付某均遗体从滚筒筛内取出，并经法医现场尸表检验鉴定。

（三）应急处置及评估情况

接到事故报告后，县政府立即启动生产安全事故应急预案，石桥镇人民政府、县应急局、县公安局刑事科学技术室、石桥派出所、县经济信息科技局等单位相关领导率有关人员迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援、现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。整个处置工作做到了响应及时、组织有力、处置有序、保障到位。

（四）直接经济损失

2022年11月8日，泸县新民矸砖二厂与付某均家属达成工亡待遇赔偿协议，赔付一次性死亡赔偿金和困难补助等共计104.00万元。死者家属已得到妥善安抚，当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

付某均，粉料工，违规前往筛料仓，不慎被卷入无安全防护且正在运行的滚筒筛，继而被绞缠到滚筒筛出料端致死亡。

（二）间接原因

泸县新民矸砖二厂，履行安全生产主体责任不到位。主要负责人未取得统一的安全生产培训证书；风险分级管控制度不落实，未建立粉碎车间滚筒筛运行期间存在的岗位危险因素管控机制；教育和培训不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的付某均上岗作业；未建立付某均和梁某彬的安全生产教育和培训档案；事故隐患排查治理不到位，未及时发现并采取技术、管理措施消除滚筒筛进料口未设置安全防护装置的事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组认定，泸县新民矸砖二厂“11·5”一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任及处理建议

（一）责任人员

1.付某均，粉料工，安全意识淡薄，违规前往筛料仓，不慎被卷入无安全防护且正在运行的滚筒筛，继而被绞缠到滚筒筛出料端致死亡。本次事故中，负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究。

2.毛某友，泸县新民矸砖二厂厂长兼安全管理人员，履行主要负责人和安全管理人员安全生产工作职责不到位。未组织制定粉料工和机修工安全操作规程；未严格按照要求实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织开展粉碎车间存在的危险因素风险辨识并建立相应的管控工作机制；督促、检查安全工作不到位，未及时发现付某均被卷入无安全防护且正在运行的滚筒筛进料口。本次事故中，负管理责任，建议由应急管理部门依据安全生产法律法规给予罚款的行政处罚。

（二）责任单位

泸县新民矸砖二厂，履行安全生产主体责任不到位。主要负责人未取得统一的安全生产培训证书；教育和培训不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的付某均上岗作业；未建立付某均和梁某彬的安全生产教育和培训档案；事故隐患排查治理不到位，未及时发现并采取技术、管理措施消除滚筒筛进料口未设置安全防护装置的事故隐患。本次事故中，负主要管理责任，建议由应急管理部门依据安全生产法律法规给予罚款的行政处罚。

五、事故防范及整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

（一）切实落实企业安全生产主体责任。

泸县新民矸砖二厂，应落实安全生产主体责任。应对新工人进行岗前安全生产三级教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。滚筒筛进料口转动部位，应当设置可靠的安全防护装置，且应设置明显的安全警示标志。

（二）全面落实管理人员安全责任。

泸县新民矸砖二厂主要负责人和安全管理人员，应切实履行安全生产管理职责。认真学习并贯彻执行国家安全生产法律法规，组织制定并实施各岗位安全操作规程；组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；值班管理人员应对当班安全生产状况进行巡回检查，对检查发现的安全问题，应当及时处理；不能处理的，应当及时报告砖厂负责人，有关负责人应当及时处理。

（三）强化部门和属地安全监管责任。

按照“管行业必须管安全”和属地监管原则，县经济信息科技局和石桥镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，以问题为导向，以安全生产清单制管理为抓手，督促工贸企业建立健全《企业安全生产主体责任清单》《安全生产岗位责任清单》《重大风险管控清单》《安全隐患排查清单》，依法依规落实企业安全生产主体责任，切实管控风险隐患，遏制事故的发生。

                                           泸县新民矸砖二厂“11·5”一般事故调查组

                                                                                    2022年12月1日