泸县玉蟾街道四川霄汉建筑工程有限公司“5·31”一般车辆伤害事故调查报告

2023年5月31日06时50分许，泸县玉蟾街道白龙塔村7组驷马坎（小地名）发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，县政府成立以县应急管理局局长杜良仲为组长，县交通运输局、县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、玉蟾街道办事处和县两高办派员参加的泸县玉蟾街道四川霄汉建筑工程有限公司“5·31”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。邀请县人民检察院派员参加，县纪委监委机关同步开展追责问责调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、司法鉴定、调查询问、调阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，泸县玉蟾街道四川霄汉建筑工程有限公司“5·31”一般车辆伤害事故是一起因违章作业导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程及相关单位概况

1.隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程及施工组织概况

2020年11月22日，四川省发展和改革委员会下发关于隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程可行性研究报告的批复（川发改铁机〔2020〕619号）。建设内容：正线路长139.1公里，其中新建线路111.3公里。项目投资估算总额124.6亿元（含新建长江公铁两用桥公路部门投资8.0亿元）。

2021年6月24日，招标人四川隆叙宜铁路有限公司向中标联合体发出《中标通知书》。联合体成立隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目部。2022年1月5日，项目部与四川霄汉建筑工程有限公司签订白云隧道施工合同和安全生产管理协议书，由四川霄汉建筑工程有限公司负责白云隧道施工。

2.建设单位

四川隆叙宜铁路有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91510524MA641LKYXB，住所：叙永县叙永镇XX路X段X9号，法定代表人：李某鹏。经营范围：铁路运输辅助活动；公共铁路运输等。

3.白云隧道施工单位

四川霄汉建筑工程有限公司，《营业执照》统一社会信用代码:91511302MA63FPXT8L；住所：四川省南充市XX区XX路X8号X幢1层X8号；法定代表人：高某兵。其《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》均合法有效。

白云隧道施工项目负责人：高某兵，男，45岁 身份证号：511X1119780X10XXX9，家庭住址：四川省内江市XX区XX乡XX村X组X3号。

白云隧道施工项目安全员：胡某，男，45岁 身份证号：511XX11978X11X7XXX， 家庭住址：四川省内江市XX区XX街X5号X栋X单元X楼X号；取得生产经营单位安全生产知识管理能力考核合格证书，证书合法有效。         

4.监理单位

天津新亚太工程建设监理有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：911201052390752663；住所：河北区金沙江路XX号增X号；法定代表人：王某。其《工程监理资质证书》在有效期限内，资质等级：工程监理综合资质。

2021年7月20日，四川隆叙宜铁路有限公司与天津新亚太工程建设监理有限公司签订《隆黄铁路隆叙段扩能改造工程施工监理（LXYJZ-01标段）合同文件》，负责DK0+000（含隆昌站）～DK45+350（含双加车站）及DK76+200～DK136+159范围内征地拆迁施工监理、站前施工监理工作及全线站后施工监理工作。

（二）相关单位安全管理情况

     1.四川隆叙宜铁路有限公司

与中标方签订了安全生产协议，对中标方的安全生产工作统一协调、管理；召开安全生产会议，形成专题会议纪要；定期对隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目白云隧道开展安全生产检查，建立了隐患整改台账，督促中标方及时整改。

2. 隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程

制定了《隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目安全管理制度汇编》《隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目指挥部安全操作规程汇编》《隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目全员安全生产责任制清单》；编制了《隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程白云隧道应急预案》《隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目危险源辨识与风险评价工作方案》《隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目2023年安全生产、职业健康、环境保护工作要点》《2023年度安全生产教育和培训计划》；与员工签订有《安全生产目标责任书》《岗位危险告知书》《安全承诺书》；建立了隐患排查治理台账。

3.天津新亚太工程建设监理有限公司

2021年8月20日，下发关于成立天津新亚太工程建设监理有限公司隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程LXYJL-01标段项目部通知，设置了组织机构，配备相关管理人员，明确岗位职责；每日开展白云隧道现场安全、环保巡视工作，建立挖掘机进场验收记录、监理日记和隐患管理台账，每月召开隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程LXYJL-01标段监理部会议，形成会议纪要；对员工开展白云隧道安全技术培训；对安全检查发现隐患下达整改通知单，隐患整改形成闭环。

4.四川霄汉建筑工程有限公司

未有效落实项目部制定的安全生产规章制度、操作规程；未有效落实安全技术交底和作业人员全覆盖培训；未落实安全风险分级管控工作制度，未有效落实安全检查和事故隐患排查治理制度；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

（三）事故挖掘机及操作手情况

1.事故挖掘机

名称：履带式液压挖掘机；车辆类型：工程车辆；型号：SY155H；发动机功率：84.0KW-2200r/min；生产日期：2021年9月；由四川霄汉建筑工程有限公司施工使用。

2.操作手

唐某，男，汉族，27岁，身份证：511X1X199602X4XXXX，住址：四川省内江市XX区XX乡XX村X组XX号；持有挖掘机操作职业技能证书（编号：2019JX03WJD30052）。

（四）事故发生经过

2023年4月底，白云隧道明洞主体工程完工，5月初实施明洞防水、支护、回填等附属工程。

2023年5月31日6时30分许，隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程白云隧道DK29+479明洞回填开始施工。四川霄汉建筑工程有限公司临建班长唐某国对施工作业人员进行安排，然后对隧道基脚部位矸砖砌筑；唐某操作挖掘机转运矸砖、砂石、水泥等建筑材料；廖某华和刘某共同搅拌混凝土。同时，廖某华协助唐某国安排挖掘机转运建材。

6时50分许，唐某操作斗臂未与履带平行的挖掘机前往斜坡上转运材料过程中，挖掘机停顿了一下，廖某华走过去准备安排唐某转运砂石，刚走到挖掘机右侧履带前方时，挖掘机突然启动前行，将廖某华撞倒碾压（左脚至盆腔部位）。现场工友立即拨打120急救电话。

（五）事故现场勘查及天气情况

1.事故现场勘查情况

事故发生后，县公安局刑事科学技术室和玉蟾派出所、县应急局先后赶到事故现场进行现场勘查。事故地点位于隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程泸县玉蟾街道白龙塔村7组驷马坎（小地名）白云隧道DK29+479明洞外场地，白云隧道明洞为泸州（东南）至福集（西北）走向，明洞长度53米。白云隧道西北方、东北方均为高坎斜面土坡。明洞外底部距西北方土坡底部5.5米，距东北方土坡底部6米。白云隧道北方有一条土坡路通往白云隧道明洞施工场地内，事故挖掘机停放混凝土搅拌罐侧，斗臂位于驾驶室右侧履带前方，挖斗放置地上，挖掘机尾部朝东南方向，驾驶室和挖斗朝向北方。挖掘机右侧履带正前方1.7米处有一滩长0.3米、宽0.2米的不规则鲜红血迹。挖掘机与土坡之间放置一个混凝土搅拌罐和一堆砂石，右侧履带距混凝土搅拌罐2.4米、距东北土坡底部4.6米，左侧履带距白云隧道外底部3.1米。搅拌罐距白云隧道外底部8.4米。

2.天气情况

根据泸县气象局提供的气象证明:5月30日20时至31日20时期间，玉蟾街道晴间多云，平均气温31.2℃，无降雨天气。  

（六）事故死者和直接经济损失情况

1.死者情况

廖某华，女，汉族，49岁，身份证：511XX1197408X1XXXX，住址：四川省XX县XX乡XX村X组；系四川霄汉建筑工程有限公司隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程白云隧道DK29+479明洞回填作业人员。

四川菲斯特司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2023〕病鉴字第155号），鉴定意见：死者廖某华系挖掘机履带碾压所致多发性损伤死亡。

2.直接经济损失情况

事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失130万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6时54分，120接四川霄汉建筑工程有限公司临建班长唐某国求救电话，指派泸县人民医院急诊医务人员赶赴现场。

7时许，四川霄汉建筑工程有限公司主要负责人高某兵接到班长唐某国电话报告，随即向隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目部负责人报告，项目部负责人随即向县两高办和县交通运输局等部门报告；7时10分，高某兵和项目部相关人员赶到现场处置。

泸县应急局接到事故报告后，立即赶往事故现场开展事故救援和调查工作，并将事故情况向市应急局电话报告。同时到达的有玉蟾街道办、县交通运输局、县两高办相关人员。

7时56分，110接到泸县人民医院医务人员电话报告事故情况；7时57分，泸县公安局玉蟾派出所接110指令，值班民警3人立即赶往现场处置；8时19分，泸县公安局刑事科学技术室接110指令，2名警察立即赶往现场，开展事故现场勘验。

10时，泸县交通运输局书面向县总值班室报告事故情况；18时30分，泸县交通运输局书面向县总值班室续报事故情况。

10时21分，泸县总值班室书面向市委、市政府总值班室报告事故情况。

10时22分，县应急局值班室书面向市应急局值班室报告事故情况。

（二）应急处置情况

事故发生后，县政府立即启动事故应急处置预案，县政府值班领导、玉蟾街道办、县应急局、县交通运输局、两高办先后赶赴现场，组织开展现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。

（三）医疗救治和善后处置情况

1.医疗救治情况

5月31日6时54分，120接到现场人员求救电话，泸县人民医院急诊医务人员随即赶赴现场，经现场诊断伤情严重；7时56分，出诊医务人员向泸县公安局110报告事故情况。

7时56分，泸州普惠外科医院接到项目部管理人员求救电话；8时30分，普惠外科医院医务人员到达事故现场进行急救，出诊医生根据伤情，建议送往普惠外科医院抢救；9时18分，普惠外科医院急救车将廖某华送到医院继续抢救；9时24分，宣布抢救无效死亡；11时24分，将廖某华遗体送往泸县殡仪馆存放。

2.善后处置情况

隆黄铁路隆昌至叙永段扩能改造工程项目部成立善后协调工作组，做好死者家属安抚和善后工作。6月1日，四川霄汉建筑工程有限公司与死者家属达成工伤和解协议，工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金等赔付到位，死者遗体火化，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，工程项目部和施工单位立即开展先期救援，玉街办、县交通运输局及其他县级有关部门、单位，行动迅速、组织有力、处置有序，整个处置工作得当，未对当地社会稳定造成不良影响。

三、事故原因

（一）直接原因

唐某操作挖掘机往坡上前行转运材料过程中，违反《建筑机械使用安全技术规程》^[1]，挖掘机行走时斗臂未在正前方与履带平行，且对挖掘机右前侧疏于观察，前行的挖掘机右侧履带前方将廖某华撞倒碾压。

（二）间接原因

^[1] JGJ33-2012建筑机械使用安全技术规程5．2．21履带式挖掘机作短距离行走时，斗臂应在正前方与履带平行。

四川霄汉建筑工程有限公司，负责白云隧道施工，在明洞回填过程中，执行安全生产管理制度不到位，未全覆盖开展作业人员安全生产教育和培训，未落实安全风险分级管控工作制度，未有效开展安全检查和事故隐患排查治理，未有效告知挖掘机转运建筑材料存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；主要负责人和安全管理人员未依法履职。

四、相关单位履职情况

经县纪委监委派员与事故调查组同步开展调查，发现泸县玉蟾街道办事处、泸县交通运输局等两个单位在对隆黄铁路改造项目项目部开展安全监管过程中存在履职不到位的问题。具体如下：

（一）泸县人民政府玉蟾街道办事处，作为属地监管单位，负有对施工单位实施的隆黄铁路工程（泸县玉蟾街道辖区段）进行属地安全监管的责任。2023年1月至5月，到辖区内该工程现场开展安全检查工作3次，但对项目部安全相关资料检查不细致，未有效督促隆黄铁路改造项目项目部落实安全生产相关管理制度，存在履行安全生产属地监管责任不到位的问题。

（二）泸县交通运输局，作为交通工程主管部门，负有对施工单位实施的隆黄铁路工程泸县段进行行业监管的责任。2023年1月至5月，开展检查6次，但对项目部安全相关资料检查不细致，未有效督促隆黄铁路改造项目项目部落实安全生产相关管理制度，存在履行安全生产行业监管责任不到位的问题。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

唐某，挖掘机操作手。操作挖掘机往坡上前行转运材料过程中，违反建筑机械使用安全技术规程，挖掘机行走时斗臂未在正前方与履带平行，且对挖掘机右前侧疏于观察，前行的挖掘机右侧履带前方将廖某华撞倒碾压。对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.四川霄汉建筑工程有限公司，负责白云隧道施工，未严格落实安全生产管理制度，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

2.胡某，四川霄汉建筑工程有限公司白云隧道回填当班安全员，负责现场安全监管。未履行当班施工现场安全监管职责；未有效落实作业人员教育培训和现场安全交底；未落实回填作业挖掘机转运材料安全风险辨识管控和制定相应的安全保证措施。对事故发生负管理责任，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

3.高某兵，四川霄汉建筑工程有限公司法定代表人、总经理、白云隧道项目负责人。未有效落实项目部安全生产规章制度和操作规程；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未有效组织开展安全检查和事故隐患排查治理。对事故发生负领导责任，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（三）其他处理意见

1.泸县人民政府玉蟾街道办事处，履行“属地监管”职责不到位，建议责成其向泸县人民政府作出书面检查。

2.泸县交通运输局，按照“三管三必须”要求，履行交通工程安全监管职责不到位，建议责成其向泸县人民政府作出书面检查。

六、事故防范及整改措施

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作要求：

（一）树牢安全生产红线意识。各镇（街道）、县级相关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要论述和指示批示精神，坚持人民至上、生命至上的理念，牢固树立“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识和底线思维。统筹发展和安全，为加快推动中国式现代化泸县建设营造良好的安全发展环境。

（二）加强施工作业现场管理。项目建设相关单位应落实安全生产“清单制管理”，实现安全责任到岗到人、知责履职、照单办事；应切实加强施工机具设备管理，严格进场验收、安装架设、维护保养等规定，严防报废留用、未检先用等问题；应对施工作业现场开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实加强作业现场安全管理，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为；应强化作业人员安全培训教育，严格落实持证上岗和先培训后上岗制度。 

（三）全面落实安全生产监管责任。应认真落实“党政同责、 一岗双责”要求，各镇（街道）应切实履行属地安全监管职责；行业监管部门应按照“三个必须”的要求，主动履职，担当作为，抓好本系统安全监管责任落实；应扎实抓好重大事故隐患专项整治，坚决杜绝形式主义、官僚主义和走过场；应督促企业落实安全生产主体责任，开展安全风险辨识，摸清摸准安全状况，动态排查整改事故隐患，实现清零销号。

（四）严格执行事故信息报送制度。突发事件发生后，事故单位及负有安全生产监督管理职责的部门，要严格执行《生产安全事故信息报告和处置办法》，及时、准确和完整上报事故情况，有效杜绝事故信息报送不及时和倒流问题。相关部门接到事故报告信息后，应立即启动相应的应急预案，及时赶往现场进行处置。

                                        泸县人民政府事故调查组

                                                                                           2023年7月31日