泸县经开区“5·26”一般爆炸事故调查报告

2023年5月26日7时35分，泸州新兴立平市政设施有限公司车间内150T/d一体化污水处理设施切割作业时发生爆炸，造成1人死亡的一般事故，直接经济损失115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定,县政府成立以县应急管理局局长杜良仲为组长，县经开区管委会、县公安局、县经济信息科技局、县人力资源社会保障局、县总工会、天兴镇政府和龙马潭区应急局派员参加的泸县经开区“5·26”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院和县纪委监委机关派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。

经调查认定：泸县经开区“5·26”一般爆炸事故是一起作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关企业情况

泸州新兴立平市政设施有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91510521MA62202L5W；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄某某；注册资本：壹佰伍拾捌万元；住所：泸县工业园区C区；成立日期及营业期限：2010年4月7日至长期；经营范围：立体车位制造与销售；环卫设备设计、制造、销售；地埋式水平压缩垃圾中转站设计、制造、安装、销售等（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司因受市场和新冠肺炎疫情的影响，自2021年至今处于停产状态，部分厂房车间出租。

（二）事故设施及组织实施人情况

1.事故设施

厌氧池长4m、宽3m、高3m，缺氧池长2m、宽3m、高3m,已于2022年在该公司外面制作完成，长度与一体化设备平面图（设计人：兰某某）不一致；箱体盖板厚度0.005m,厌氧池和缺氧池盖板上设置0.6m×0.6m检修孔，盖板与箱体三方外围焊接；缺氧池顶部盖板与隔板之间有0.07m宽缝口。

150T/d一体化污水处理设施，长度为15m，高度为3m，宽度为3m；箱体由厌氧池、缺氧池、好氧池、MBR膜池、清水池组成。

2.设施组织实施人

兰某某，男，汉族，43岁，身份证：5105XX1980010X73XX，住址：四川省泸州市XX区XX乡XX村X组XX号。平时主要在云南和贵州从事环保设备安装、调试运维工作。

（三）事故设施喷涂的油漆及油漆辅料生产经营情况

鼎兴环氧富锌底漆，生产厂家：成都上晟涂料有限公司。金源牌油漆辅料，生产厂家：福华通达化学股份公司。销售公司：泸州睿逸化工建材有限公司。生产厂家和销售公司均取得《安全生产许可证》和《危险化学品经营许可证》，且在有效期内。

（四）事故场地租赁情况

2021年12月20日，甲方泸州新兴立平市政设施有限公司与乙方泸州水之源环保设备有限公司签订《公司车间租赁合同》。合同约定，租赁车间面积为800m²、租用办公室4间，月租合计10600.00元，租赁期至2022年12月20日，到期后续租须重新签订租赁合同；乙方拖欠房租累计10天内，甲方终止合同。由于乙方房租仅支付至2022年6月，该合同按约定自动终止。

2023年3月24日，兰某某与泸州新兴立平市政设施有限公司主要负责人罗某某（男，汉族，71岁，身份证5105XX1953XXX3X0XX，家住泸县福集镇XX街XX号X幢X单元X室，与法定代表人黄某某为夫妻）达成口头协议：“如有业务合作，就不需房租；如由兰某某独自组织人员生产加工，房租即按照2021年12月20日泸州新兴立平市政设施有限公司与泸州水之源环保设备有限公司签订《公司车间租赁合同》约定支付”。未签订专门的安全生产管理协议，也未约定各自的安全生产管理职责。

（五）事故发生经过

2023年5月19日，兰某某购买的150T/d一体化污水处理设施13块钢板（长9m、宽1.5m、厚0.00775m/块）运至泸州新兴立平市政设施有限公司。随即，兰某某安排谭某某组织人员按照设备平面图进行好氧池、MBR膜池、清水池焊接组装。随后，谭某某通知以前认识的王某峰，再由王某峰通知其胞弟王某宁共同对一体化污水处理设施进行焊接组装、防腐防锈涂刷（王某峰、王某宁和谭某某均未取得熔化焊接与热切割特种作业操作证）。

5月22日，兰某某购买了鼎兴环氧富锌底漆（20kg/桶）和金源牌油漆辅料（15L/桶）各6桶，并由货拉拉送到泸州新兴立平市政设施有限公司车间内。

5月25日下午，谭某某、王某峰和王某宁三人商议进行分工，由谭某某负责油漆调配，王某峰和王某宁负责油漆喷涂、箱体盖板焊接。15时许，王某峰和王某宁对喷漆机进行调试，谭某某将3桶鼎兴环氧富锌底漆、2桶金源牌油漆辅料和固化剂进行调配。王某峰在厌氧池、缺氧池顶部检修孔边缘用喷枪对箱体四周、底部及隔板进行喷涂，之后佩戴防毒面具进入好氧池、MBR膜池、清水池内部继续喷涂，至18时10分许喷涂结束。

5月26日7时29分，王某峰、王某宁和谭某某先后进入车间，王某峰和王某宁开始对盖板边沿切割作准备。

7时30分，王某峰沿钢梯到达缺氧池顶部。

7时35分，王某宁走到配电箱旁边，启动切割机的电源开关，王某峰站在缺氧池盖板上方拿着切割枪进行通电试验。随后，王某峰蹲下身体准备对缺氧池盖板边沿进行切割时，割枪产生的高温等离子电弧火花，遇箱体盖板与隔板缝口处外泄的油漆挥发份混合气体瞬间发生爆炸，爆炸冲击波将铁箱盖板及切割作业的王某峰炸飞，王某峰随同铁箱盖板落地受伤。

7时38分，谭某某和泸州新兴立平市政设施公司驾驶员分别拨打120急救和110报警电话。

（六）事故现场勘验及天气情况

1.事故现场勘验情况

事故地点位于泸县工业园区C区泸州新兴立平市政设施有限公司车间内，车间中央放置一体化污水处理设施（铁箱），铁箱上方无盖板，正上方彩钢棚屋顶大面积损坏。

长15m、宽3m、高3m的150T/d铁箱，车间北侧的厌氧池和缺氧池严重变形（见图一）。

铁箱顶部厌氧池、缺氧池、好氧池、MBR膜池、清水池分布及箱体内部喷涂防腐防锈油漆（见图二）

铁箱东面地上有一块被炸飞的钢板（长5.93m、宽3m、厚0.005m），王某峰俯卧钢板上，现场放置油漆空桶和等离子切割机（见图三）。

图三

作业人员在进行箱体内部喷涂时手机拍摄视频截图（见图四）。

图五

2.天气情况

根据泸县气象局提供的气象证明，5月24日20:00~26日20:00期间，天气阴，平均气温24.2℃，最高气温27.2℃。

（七）事故死者和直接经济损失情况

1.事故死者情况

王某峰，男，汉族，48岁，身份证号码：3709XX1975XX0X1X1X，家住山东省XX市XX镇XX村XX号。

2023年6月21日，四川菲斯特司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2023〕病鉴字第157号），鉴定意见：死者王某峰系本次事故所致多发性损伤死亡。

2.直接经济损失情况

事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失115万元。

二、事故应急处置及响应情况

（一）事故信息接报及响应情况

7时39分，泸县110指挥中心接群众报警，城西工业园区泸州新兴立平市政公司车间内发生爆炸事故，受伤1人；随即指派玉蟾派出所前往处置。

7时40分，玉蟾派出所接110指令；7时46分，2名出警人员到达事故现场核实报警内容、维护现场秩序和了解受伤人员救治情况。

7时40分，县经开区管委会接泸州新兴立平市政设施有限公司电话，车间内生产加工的污水处理设施在切割时发生爆炸，受伤1人；7时50分，主要领导组织值班人员到达事故现场；8时10分，向县总值班室书面报告。

8时许，县应急局、县经济信息科技局分别接县经开区管委会电话；8时10分许，同时到达事故现场开展事故救援和调查工作，并分别向市应急局和市经济信息科技局电话报告。

9时，泸县总值班室向市委、市政府总值班室书面报告；18时，书面续报。

9时03分，县应急局向市应急局值班室书面报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，县政府立即启动事故应急预案，县经开区管委会、县公安局玉蟾派出所、县经济信息科技局、县应急局先后赶赴事故现场，组织开展事故救援、现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。

（三）医疗救治和善后处置情况

1.医疗救治情况

5月26日7时40分，泸县人民医院接120电话；7时48分，医务人员到达事故现场，对伤者王某峰进行体格检查和心肺复苏；8时01分，医务人员将王某峰送至医院抢救；8时34分，宣布死亡。

2.善后处置情况

2023年6月7日，兰某某与死者家属达成赔偿调解协议；6月8日，泸县人民法院下达《四川省泸县人民法院民事裁定书》（〔2023〕川0521民特22号），当天死者遗体火化，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县经开区管委会和县级有关部门、单位，行动迅速、组织有力、处置得当，未发生次生事故，未对社会稳定造成不良影响。

三、事故原因

事故调查组聘请相关专家对本次事故开展现场勘验、理论计算及综合分析，出具技术分析报告。

（一）直接原因

事故直接原因是：作业人员王某峰在动火作业前，未对相对封闭的厌氧池和缺氧池共同箱体内的有机废气进行通风置换，未对动火点进行可燃气体或可燃蒸气浓度检测分析，在钢板箱体受限空间的爆炸危险区域违规动火作业；王某峰拟切割箱体上盖板缝口边缘产生的高温等离子电弧火花，接近箱体爆炸危险区域，引燃相对封闭箱体内的漆料挥发份与空气形成的爆炸性混合气体，导致爆炸事故的发生。

（二）直接原因分析 

1.易燃易爆物质达到爆炸极限的原因分析

焊有盖板相对封闭的厌氧池和缺氧池共同箱体内（容积约54m³），在事故发生前约13小时进行油漆喷涂作业，喷涂后经过约13小时的充分挥发，箱体内充满二甲苯（约0.96kg）、正丁醇（约0.72kg）、甲缩醛（约7.2kg）等三种易燃易爆危险化学品混合物（共计约8.88kg），估算其体积浓度约为4.63%，位于混合挥发份气体爆炸极限范围（1.52%～15.94%）内，且接近于爆炸上下限的几何平均值4.92%，在厌氧池和缺氧池相对封闭的箱体内与空气形成了极易引爆的爆炸性混合气体。

2.引爆火源的原因分析

作业人员王某峰拟采用等离子切割机修整箱体上盖板缝口边缘，割枪产生的高温等离子电弧火花，在靠近箱体缝口时，直接引爆处于爆炸极限范围内的油漆挥发份混合气体。故引爆火源就是王某峰采用等离子切割机拟修整箱体上盖板缝口边缘时割枪产生的高温等离子电弧火花。

（三）间接原因

1.兰某某，事故设施组织实施人。安全生产所需资金投入不足，制造加工作业现场未配备通风置换、可燃气体检测报警仪、应急救援器材和设备。

2.泸州新兴立平市政设施有限公司，未按规定履行统一协调、管理职责。将场地出租给兰某某个人从事污水处理设施制造加工活动，未签订专门的安全生产管理协议；未对承租人的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对未取得特种作业操作资格证进行焊接和切割作业失察失管；公司主要负责人未依法履职。

（四）相关单位存在的问题

1.县经开区管委会，未按规定履行监督检查职责。园区“厂中厂”租赁企业安全准入和退出机制落实不力，生产经营单位实时底数不清；对动火、临时用电、有限空间等危险作业专项整治落实不到位；未对150T/d一体化污水处理设施生产加工作业开展检查。

2.县经济信息科技局，未按规定履行监督检查职责。未对泸州新兴立平市政有限公司开展日常安全监管。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予责任追究人员

王某峰，未取得熔化焊接与热切割特种作业操作证；未采取防火防爆措施违规切割作业，在动火作业前，未对相对封闭的厌氧池和缺氧池共同箱体内的有机废气进行通风置换，未对动火点进行可燃气体或可燃蒸气浓度检测分析。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.兰某某，事故设施组织实施人。安全生产所需资金投入不足，制造加工作业现场未配备通风置换、可燃气体检测报警仪、应急救援器材和设备。对事故发生负主要管理责任，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

2.罗某某，泸州新兴立平市政设施有限公司主要负责人，未依法履职。未健全本公司全员安全生产责任制；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织检查租赁车间的焊接切割作业安全工作。本次事故中负管理责任，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

3.泸州新兴立平市政设施有限公司，未按规定履行统一协调、管理职责。将场地出租给兰某某个人从事污水处理设施制造加工活动，未签订专门的安全生产管理协议；未对承租人的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对未取得特种作业操作资格证进行焊接和切割作业失察失管。本次事故中负管理责任，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.四川泸县经济开发区管理委员会，履行属地监管责任不力的问题，责成其向泸县人民政府作出深刻书面检查。

2.泸县经济信息科学技术局，履行行业监管责任不力的问题，责成其向泸县人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范及整改措施

（一）健全完善园区安全管理机制。要建立完善园区、行业部门、监管执法部门共同参与的联合执法长效机制和协同联动机制；园区管委会要承担起园区安全监管的主要责任，配齐配强园区安全生产管理机构和人员，严格按照“三管三必须”要求明确班子成员和内设机构安全监管职责，形成齐抓共管合力；县安办要对部门、园区适时开展安全监管巡查督导，督促各方履职尽责到位，切实解决监管执法缺位问题；应扎实抓好重大事故隐患专项整治，坚决杜绝形式主义、官僚主义和走过场。

（二）深入开展“厂中厂”专项整治。县经开区管委会应切实履行属地监管责任，摸清查实园区内生产经营单位实时底数，特别要掌握“厂中厂”生产经营单位动态，逐一开展安全风险评估，铁腕执法，集中整治各种乱象，建立园区租赁企业安全准入和退出机制，对无法确保安全生产的，坚决依法予以取缔关闭。

（三）全面强化特殊作业安全管理。要全面强化对有限空间、高处、动火、动焊、动气、切割等特殊危险作业的安全管理，作业前，必须制定专门的操作规程和安全措施；要广泛张贴宣传市安办、市消安办《关于加强和规范施工期间动火、动焊等明火作业安全管理的通告》（泸市安办布〔2023〕1号），督促指导各企业事业单位和建筑施工项目开展专题培训，严格落实有限空间“六到位”，动火动焊“七应该”要求，严防爆炸、火灾、中毒、窒息等事故发生。

（四）压紧压实安全生产主体责任。生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，健全完善并严格落实安全生产规章制度和操作规程，切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，提升从业人员安全意识和操作技能，强化危险作业和特种作业人员安全管理，确保安全生产相关要求落到实处；出租方和承租方要严格执行《“厂中厂”安全管理“八不准、五必须”》要求，认真履行各自的安全生产管理职责，防止类似事故再次发生。

（五）建立健全安全生产隐患内部报告奖励制度。企业应全面推行安全生产隐患内部报告奖励制度，明确受理内部报告的机构或人员，并公示本企业安全生产管理机构及其安全生产管理人员的名单，明确事故隐患内部报告工作流程，明确奖励标准，明确报告的事故隐患排查整改措施和程序；进一步引导鼓励企业员工主动排查消除事故隐患，提高员工发现隐患的主动性和积极性，筑牢企业安全生产“防火墙”。

附件：泸县经开区“5•26”一般爆炸事故调查组成员名单

                                   泸县人民政府事故调查组

2023年9月20日