成都某公司“12•7”一般事故调查报告

2022年12月7日15时30分许，成都某公司在泸县承建某技改项目过程中，临聘保洁工杜某英不慎从纯化水间铝扣板上坠落至地面，造成头部受伤，经泸县人民医院全力救治于12月13日03时50分抢救无效死亡，直接经济损失63余万元。

一、基本情况

（一）工程概况

2022年7月4日，建设方泸县某公司与承建方成都某公司签订技改工程施工合同。工程名称：扩建年产795万瓶口服液生产线技改项目；工程地点：泸州市国家高新区医药产业园酒香大道；资金来源：企业自筹；工程内容：口服制剂生产线工程量清单和图纸所示全部工程内容（含消防工程通过住建局消防验收）；签约合同价：肆佰肆拾肆万柒仟玖佰元。同日，签订《工程质量保修书》《承包商环境健康安全协议》。

（二）事故单位概况

成都某公司,《营业执照》统一社会信用代码：91510106XXXXX604X9；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：成都市XX小区XX路104号；法定代表人：肖某；注册资本：壹仟零叁拾万元；成立日期及营业期限：2003年7月25日至长期；经营范围：化工石化医药工程设计服务；房屋建筑工程；市政工程设计服务；架线和管道工程建筑施工等。《建筑业企业资质证书》证书编号：D351604853；有效期至：2021年12月6日（成都市住房和城乡建设局关于继续延长我市建筑业企业资质有效期的通告 成住建发〔2022〕40号）；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级。《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许证字〔2017〕000694；许可范围：建筑施工；有效期至：2025年10月8日。

（三）事故死者及司法鉴定情况

1.事故死者基本情况

杜某英，女，63岁，汉族，身份证：5105211959XXXX0183，家庭住址：泸县XX街295号附806号；系成都某公司临聘保洁人员。

2.司法鉴定情况

2022年12月30日，四川菲斯特司法鉴定所《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2022〕病鉴字第342号）鉴定意见：杜某英系重度颅脑损伤致创伤性脑疝死亡。

（四）项目管理人员概况

2022年7月4日，成都某公司下达任命书，任命冯某担任泸县某公司扩建年产795万瓶口服液生产线技改工程项目经理、石某担任安全生产管理人员，明确了职责和权限。

1.项目经理

冯某，男，身份证号码：51052119921XXX1017，工作单位：成都某公司，家庭住址：泸县XX镇XX村二组。

2022年10月13日，取得四川省住房和城乡建设厅颁发二级建造师注册证书，注册编号：川251201820191XXX9；注册专业：建筑工程，公路工程；有效期至2025年10月12日。

2022年10月18日，取得四川省住房和城乡建设厅颁发《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，证书编号：川建安B（2019）0690005，有效期至：2025年2月27日。

    2.安全管理人员

石某，男，身份证号码：5106821988XXXX5076，工作单位：成都某公司，家庭住址：四川省什邡市湔氐镇XX村11组。

2022年9月21日，取得四川省住房和城乡建设厅颁发《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，证书编号：川建安C（2019）3002471，有效期至：2025年10月11日。

（五）项目安全生产管理情况

1.建设单位

泸县某公司，对技改项目每日开展安全巡视，每周组织施工方召开安全工作会，建立了隐患排查治理和安全例会台账，安全生产工作做到了统一协调、管理。

2.施工单位

成都某公司，对技改项目现场管理、临聘人员安全生产教育和培训、督促佩戴劳动防护用品、安全警示标志设置均不到位。

（六）事故现场勘查及天气情况

1.现场勘查

2022年12月13日，接到杜某英因抢救无效死亡报告后，泸州医药产业园区管理委员会、县应急局第一时间赶到事故现场进行现场勘查。

事故发生地点位于泸县某公司扩建的技改项目纯化水间, 距纯化水间门口60cm处的地面上有一滩0.7m×0.4m不规则暗红色血迹，地面距屋顶天花板高度为2.95m，屋顶天花板上破损处悬吊有2根金属龙骨和6块铝扣板（其中4块为0.6m×0.6m,2块为0.6m×0.3m），另有1块铝扣板（0.6m×0.6m）掉落在地面上血迹旁边。

纯化水间天花板吊顶采用烤漆主龙骨为支撑，6mm丝杆连接于主龙骨和副龙骨，铝扣板卡在主副龙骨上，铝扣板不能承载人体重量。

纯化水间门外是2m宽的过道，旁边紧连4间房屋，由东至西分别是氮气房、预留间、排烟机房和空调机房。过道及4间房屋的吊顶天花板材质均为双面玻镁岩棉彩钢板（以下简称彩钢板），厚度为50mm，彩钢板上为10mm丝杆与铝型材吊顶龙骨连接，彩钢板能承载人体重量。

距彩钢板上2米的二次钢结构上丝杆吊挂镀锌排风管、补风管、排烟管、电缆桥架，彩钢板上敷设20灯线管。铝扣板垮落点距顶部进风管1.2m、距南侧排烟管1.3m、距北侧电缆桥架1.25m。彩钢板顶板上散放有废弃的管件、黄色塑料包装袋、保温棉、螺丝等材料和垃圾。排烟管南侧处放置一个垃圾铲、北侧一把扫帚、东侧排烟管与丝杆间上放置1件女性外衣、南侧吊挂排烟管的丝杆上栓挂1副安全绳，排烟管道上放置1顶安全帽。

2.天气情况

阴天。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生及应急救援情况

2022年12月7日08时，成都某公司项目经理冯某安排保洁工杜某英对过道、氮气房、预留间、排烟机房、空调机房地面和屋顶的废弃材料和垃圾进行清理。杜某英将清理的垃圾放进黄色塑料包装袋，并存放在预留间。

13时30分，杜某英开始清理屋顶废弃材料和垃圾。15时30分许，当行走到氮气房与纯化水间过道屋顶时不慎摔倒，身体从纯化水间铝扣板上坠落，跌落时头部朝下，身体呈仰躺状，头部出血朝北侧方向，1只脚朝南侧方向搭在纯化水间内办公桌上。此刻，杜某英仍有心跳和呼吸。

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，项目经理冯某立即赶往事发现场组织事故救援。16时08分，泸县人民医院将杜某英接入全科病房ICU。初步诊断：创伤性脑疝；右侧额颞顶部硬膜下血肿；双侧额颞叶脑挫伤；双侧颞枕骨骨折；右侧顶部头皮血肿；左手皮肤挫裂伤。12月13日03时50分，宣布患者临床死亡。随后，120救护车将杜某英遗体送往泸县殡葬管理所存放。

（二）应急处置及评估情况

接到事故报告后，县政府立即启动生产安全事故应急预案，泸州医药产业园区管委会、县应急局、县公安局玉蟾派出所立即赶赴事故现场，组织开展现场勘查、事故调查、善后处理等工作。整个处置工作做到了响应及时、行动迅速、组织有力、救援有序。

（三）直接经济损失

2022年12月14日，成都某公司与杜某英家属达成死亡赔偿协议，死者家属已得到妥善安抚，当地社会秩序稳定，直接经济损失55.00万元。

三、事故原因、性质

（一）直接原因

杜某英，未佩戴劳动防护用品，在无安全警示的彩钢板屋顶清理废弃材料和垃圾时，不慎摔倒在铝扣板上坠落，头部着地受伤。

（二）间接原因

1.成都某公司未依法履行安全生产主体责任。对新工人岗前安全生产教育和培训时间不足；安排未经安全生产教育和培训合格的杜某英上岗作业；督促杜某英按照使用规则佩戴劳动防护用品不到位；未向杜某英告知作业场所和工作岗位安全防范措施和事故应急措施；屋顶非承载人体场所，未设置安全警示标志；未建立本项目生产安全事故隐患排查治理制度。

2.项目负责人及安全生产管理人员未依法履职。项目经理未建立本项目全员安全生产责任制；未组织制定本项目保洁工安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本项目安全生产教育和培训计划；未组织建立本项目屋顶保洁过程安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。安全生产管理人员未组织或者参与拟订本项目保洁工安全生产规章制度和操作规程；未组织开展屋顶废弃材料和垃圾清理安全风险辨识和评估；未组织或参与生产安全事故应急救援预案演练；未开展屋顶废弃材料和垃圾清理过程安全检查。

（三）事故性质

经事故调查组认定，成都某公司“12•7”一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任及处理建议

（一）责任人员

1.杜某英，保洁工，未佩戴劳动防护用品，在无安全警示的彩钢板屋顶清理废弃材料和垃圾时，不慎摔倒在铝扣板上坠落，头部着地受伤，经抢救无效死亡。本次事故中负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究。

2.石某，安全员，履行安全生产管理人员安全生产工作职责不到位。未组织或者参与拟订本项目保洁工安全生产规章制度和操作规程；未组织开展屋顶废弃材料和垃圾清理安全风险辨识和评估；未组织或参与生产安全事故应急救援预案演练；未开展屋顶废弃材料和垃圾清理安全检查。本次事故中负管理责任，建议由县应急管理部门按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。

3.冯某，项目经理，履行主要负责人安全生产工作职责不到位。未建立本项目全员安全生产责任制；未组织制定本项目卫生保洁工安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本项目安全生产教育和培训计划；未组织建立本项目屋顶保洁过程安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。本次事故中负领导责任，建议由县应急管理部门按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。

（二）责任单位。

成都某公司未依法履行安全生产主体责任。对新工人岗前安全生产教育和培训时间不足；未向杜某英告知作业场所和工作岗位安全防范措施和事故应急措施；安排未经安全生产教育和培训合格的杜某英上岗作业；督促杜某英按照使用规则佩戴劳动防护用品不到位；屋顶非承载人体场所，未设置安全警示标志；未建立本项目生产安全事故隐患排查治理制度。本次事故中负主要管理责任，建议由县应急管理部门按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题，为进一步细化工作措施，切实落实安全生产主体责任和监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作要求：

（一）切实落实安全生产主体责任。成都某公司，应切实落实安全生产主体责任，深刻汲取此次事故教训，举一反三。按照相关法律法规的规定对新上岗作业人员开展岗前“三级”安全生产教育和培训，严格岗前安全生产教育和培训时间，未经安全生产教育和培训合格的作业人员，不得安排上岗作业；特别是高处作业、临时用电、动火等其他危险作业，必须安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录；施工现场作业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。

（二）全面落实管理人员安全责任。项目负责人和安全生产管理人员应认真组织学习并贯彻执行国家安全生产法律法规，组织制定切实可行的安全生产规章制度和安全操作规程，认真组织开展安全生产检查并作好记录，加大对职工违章行为监督检查，制止和纠正违反操作规程的行为，切实做到先安全后作业，不安全不作业。

（三）强化安全监管。泸州医药产业园区管委会要按照安全生产属地监管的要求，以问题为导向，加大施工作业现场安全检查，督促施工单位依法依规落实安全生产主体责任；要强化治违力度，对违反操作规程的行为，采取有力措施依法查处，切实管控风险隐患，遏制安全事故的发生。

                                         成都某公司“12•7”一般事故调查组

                                                                              2023年1月9日