泸县XX镇 “11•17”一般事故调查报告

2022年11月17日17时45分，泸县XX镇XX工程B左0+600m处发生一起混凝土罐车倾覆事故，致驾驶员王某成受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失135万元。

一、基本情况

（一）事故车辆及司法鉴定情况

1.事故车辆情况

车辆类型：中型特殊结构货车；所有人：四川某建筑公司；使用性质：营转非；品牌型号：南骏牌CNJ5120GJBFPB34M；注册日期：2015年8月26日；发证日期：2022年11月3日；核定载人数：3人；总质量：11995kg，整备质量：6400kg，核定载质量：5400kg，外廓尺寸：6860×2230×3290mm；强制报废期止：2030年8月26日；检验有效期至：2023年8月。

2022年8月25日，购买机动车交通事故责任强制保险。

2.司法鉴定情况

2022年11月22日，泸州科正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（泸科正司鉴〔2022〕车鉴字第831号），南骏牌中型特殊结构货车转向系、制动系所检项目性能事故前符合国家GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关安全技术条件。

（二）事故死者及司法鉴定情况

1.事故死者基本情况

王某成，男，39岁，汉族，身份证：5105211983XXXX12XX，家庭住址：泸县XX镇XX村七组225号。

系南骏牌中型特殊结构货车驾驶员，初次领证日期：2008年5月9日；准驾车型：A1A2E；有效期至：2028年5月9日。

2.司法鉴定情况

2022年12月12日，四川菲斯特司法鉴定所《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2022〕病鉴字第306号）鉴定意见：死者王某成系机械性暴力致颅脑损伤死亡。

（三）事故车辆和驾驶人管理情况

泸县XX镇XX工程项目部未将南骏牌中型特殊结构货车纳入工程施工设备进场报验管理，也未组织驾驶人王某成进行安全生产教育和培训及安全技术交底。

（四）事故现场勘查及天气情况

1.现场勘查

接到事故报告后，XX镇人民政府、县公安局、县应急局、县水务局第一时间赶到事故现场进行现场勘查。

事故地点位于泸县XX镇XX工程B左0+600m处，新建施工便道系碎石泥土路面，驾驶员王某成倒车处施工便道长度为11.0m、宽度在8.4m-5.6m之间。倒车处施工便道斜土坡边沿有滑擦痕，痕迹长为6.0m、宽为3.2m，斜土坡面长为7.2m-7.4m，坡脚至混凝土堡坎挡墙基础高度为3.0m（已浇筑好混凝土挡墙高度为1.7m、挡墙至坡脚高度为1.3m），挡墙基础至施工便道路面垂直高度为9.3m。斜坡面至混凝土堡坎挡墙处有一块混凝土溜槽。混凝土堡坎挡墙基础至XX溪河岸宽为6.4m，为滨河路步行道基础碎石路面

                    泸县公安局交警大队事故现场绘制图

倾覆侧翻的混凝土罐车头朝XX溪河方向，尾部罐体内装满混凝土正对着挡墙基础。罐车左侧罐体上有挤压弯曲的挡墙钢条嵌入，驾驶室严重挤压变形，驾驶室顶棚、转向机和座位挤压相连，左侧车门掉落解体，左方向轮胎、掉落的驾驶室门和乱石堆上有血迹。

2.天气情况

晴天。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生及应急救援情况

2022年11月17日17时45分许， 四川某建筑公司驾驶员王某成驾驶南骏牌中型特殊结构货车在自建搅拌站装载混凝土到达泸县XX镇XX工程B左0+600m施工便道处，在无人指挥下倒车卸料时发生车辆倾覆侧翻，致驾驶员王某成受伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，项目负责人张某随即调派两台挖掘机到达事发现场，使用挖斗将倾覆侧翻的混凝土罐车扶正。17时49分，泸县综合应急救援大队云锦中队接指挥中心抢险救援指令，于18时16分到达事故现场组织救援。18时30分，被困人员王某成被救出并移交泸县中医医院急救医务人员。18时47分，急救医生诊断为开放性颅脑损伤死亡。随后，120救护车将王某成遗体送往泸县殡仪管理所存放。

（二）应急处置及评估情况

接到事故报告后，县政府立即启动生产安全事故应急预案，XX镇人民政府、县公安局、县应急局、县水务局等部门立即赶赴事故现场，组织开展现场勘查、事故调查、善后处理和社会稳控等工作。整个处置工作做到了响应及时、行动迅速、组织有力、现场救援有序。

（三）直接经济损失

2022年11月23日，四川某建筑公司与王某成家属达成死亡赔偿协议，死者家属已得到妥善安抚，当地社会秩序稳定，直接经济损失135.00万元。

三、事故原因、性质

（一）直接原因

王某成，驾驶机动车倒车卸料过程中，未确保施工便道高坎临边安全距离，操作不当致倾覆。

（二）间接原因

1.四川某建筑公司，承担堤防施工管理，未依法履行安全生产主体责任。劳务项目负责人不符合建筑业人员资质，未经负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核；教育和培训不到位，对新工人岗前安全生产教育和培训时间不足；未向驾驶员王某成开展安全和技术交底，且安排未经安全生产教育和培训合格的驾驶员王某成上岗作业；现场安全监护不到位，边坡砌筑作业，未安排专门人员现场监护。

2.项目负责人，未依法履职。未组织制定本项目混凝土罐车高坎临边倒车卸料安全操作规程；未组织制定本项目安全生产教育和培训计划；未开展混凝土罐车在高坎临边倒车卸料安全检查；未组织建立并落实混凝土罐车在高坎临边倒车卸料安全风险管控工作机制。

（三）事故性质

经事故调查组认定，泸县XX镇“11•17”一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任及处理建议

（一）责任人员

1.王某成，驾驶员。驾驶机动车倒车卸料过程中，未确保施工便道高坎临边安全距离，操作不当致倾覆。本次事故中负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究。

2.张某，四川某建筑公司授权项目负责人，履行项目负责人安全生产工作职责不到位。未组织或参与拟订本项目混凝土罐车高坎临边倒车卸料安全操作规程；未组织开展混凝土罐车在高坎临边倒车卸料风险辨识和评估；未组织或参与本项目安全生产教育和培训；未及时制止和纠正混凝土罐车在高坎临边且无人指挥作业下倒车卸料。本次事故中负管理责任，由县应急管理部门按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。

3.肖某某，泸县XX镇XX工程项目经理，履行主要负责人安全生产工作职责不到位。未组织制定本项目混凝土罐车高坎临边倒车卸料安全操作规程；未组织建立混凝土罐车高坎临边倒车卸料安全风险辨识和管控工作机制；未组织制定本项目安全生产教育和培训计划；未组织开展混凝土罐车在高坎临边倒车卸料安全检查。本次事故中负领导责任，由县应急管理部门按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。

（二）责任单位。

四川某建筑公司，履行安全生产主体责任不到位，堤防施工安全风险辨识和管控不足。授权项目负责人未经负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核；对新工人岗前安全生产教育和培训时间不足；未向驾驶员王某成开展安全和技术交底，且安排未经安全生产教育和培训合格的驾驶员王某成上岗作业；边坡砌筑作业，未安排专门人员进行现场管理。本次事故中负主要管理责任，由县应急管理部门按照安全生产法律法规规定给予罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题，为进一步细化工作措施，切实落实安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作要求：

（一）切实落实安全生产主体责任。四川某建筑公司，应切实落实安全生产主体责任，深刻汲取此次事故教训，举一反三。按照相关法律法规的规定对新上岗作业人员开展岗前“三级”安全生产教育和培训，严格岗前安全生产教育和培训时间，未经安全生产教育和培训合格的作业人员，不得安排上岗作业；特别是高坎边坡砌筑、基坑开挖、临时用电、吊装等危险作业场所，必须安排专门人员现场管理，确保安全措施和操作规程落实；施工现场作业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。

（二）全面落实管理人员安全责任。项目负责人和安全生产管理人员应认真组织学习并贯彻执行国家安全生产法律法规，组织制定切实可行的安全生产规章制度和安全操作规程，认真组织开展安全生产检查并作好记录，加大对职工违章行为监督检查，切实做到先安全后作业，不安全不作业。

（三）强化属地和行业安全监管。XX镇人民政府、县水务局、泸县水旱灾害防御中心要按照安全生产“三个必须”和属地监管的要求，以问题为导向，加大施工作业现场安全检查，督促各施工单位依法依规落实安全生产主体责任；要强化治违力度，对违反操作规程的行为，采取有力措施依法查处，切实管控风险隐患，遏制安全事故的发生。

                                             泸县XX镇 “11•17”一般事故调查组

                                           2022年12月27日